踝关节扭伤打石膏是小题大做吗？

昨日门诊看到一位老太太，一进门就说：“大夫，我就扭了一下脚腕，怎么三个月还没好啊，片子也拍了，医生说没骨折啊。怎么这么久还肿着？”我听完让患者脱了鞋袜，仔细检查了一下，发现：患者踝关节周围肿胀特别明显，外踝尖及前外侧剧烈压痛，踝关节抽屉实验“ ”，外侧韧带松弛。典型的踝关节韧带损伤。我问她你伤了后打石膏了吗？这时她女儿在边上说了：“当时医生让打，老太太死活不打。说打了石膏影响她参加社区活动。”听完后我欲哭无泪。

最近几年，门诊能见到很多患者扭伤踝关节，我建议打石膏固定，患者都睁大眼睛看着我：拍片没有骨折，打石膏干啥，随后我不得不一一解释。因为踝关节除了骨骼，还有韧带，韧带损伤了，需要石膏固定关节来利于韧带的愈合。有的患者理解了打上了石膏；还有的说：你们不能给我揉一下吗，来个分筋错骨手；更有的患者扭头就走了，望着患者蹒跚的背影消失在医院的门口，心里说不清的滋味。

踝关节是常见的受伤部位，约四分之一的运动损伤发生在踝关节。踝关节周围韧带根据其解剖位置可以分成3组：外侧韧带（跟腓、距腓前、距腓后），内侧三角韧带，胫腓联合韧带。其解剖是非常复杂的，只有专业搞足踝的外科医生才能对每个韧带了如指掌。

按照最常用的西点踝关节扭伤分级系统（West Point Sprain Grading System），踝关节的扭伤按严重程度可分为三级：

I 级：是指距腓前韧带牵拉而功能损失很小，踝关节活动不受限，没有机械不稳定的证据。

II 级：是指距腓前韧带部分撕裂伴中度的肿胀压痛，有轻至中度的不稳定和功能丢失，踝关节活动受限。

III 级：是指ATFL±CFL的完全撕裂，伴有严重踝关节肿胀，淤血和功能丧失，踝关节不稳定严重，通常不能负重。

注：前距腓韧带(Auterjor Tolofitular Ligament ATFL)，跟腓韧带(Culeaneofibular Ligament CFL)

是否打石膏，取决于扭伤是哪个级别

美国骨科学会（AAOS，American Academy of Orthopaedic Surgeons）推荐：II 级、III 级损伤须要制动，石膏或者支具都是制动的方式。

实际操作中如何判断扭伤的级别呢？

X 线在骨科主要用来看骨性结构，是看不到上述几条韧带的；韧带用核磁检查看是目前相对最准确的，但是由于扫描的方向，断面的方向等原因，从核磁明确判断损伤程度还是有一定难度的。

除了各种仪器检查，还有医生的诊断，早期更多靠仔细查体，可是临床上查体有时真的很困难，患者疼痛的时候，是不会愿意让医生来回转动他的踝关节的，你说我是给你检查也不行，主要是太痛了，检查结果也不客观真实。所以，国外有些书提出麻醉以后进行踝关节检查。然而国内经济状况及医疗条件，基本上不会去这样做，而是根据一些经验性的标准，尤其青紫肿胀明显或者内外翻的时候严重疼痛，就认为韧带损伤较重，打一石膏利于韧带在正确的位置愈合。经济条件好点的，或自律性好的，不会随意拆除外固定的，戴个踝关节支具当然更好了。 

也许有的患者会问：对于严重的韧带断裂，难道不应该做手术缝上？

理想是美妙的，但现实往往并非如此，因为韧带往往并不是一个带状，而是成片状或扇形，完全断裂的很少见，往往是部分撕裂。并且断裂很少像刀切一样很整齐，大部分韧带断端都是像马尾一样，早期缝合困难，所以有人研究，切开后把韧带理顺了，放在一起不缝合，然后石膏固定，和缝合后效果接近。我们那还何必早期开一刀呢。

如果石膏固定后效果不理想，或压根就没有固定措施，致使踝关节不稳，那可能就真的离手术不远了。

权衡利弊，希望广大扭伤踝关节的患者，当听到医生建议您打个石膏吧，不要再给他们一个白眼，也不要再留给他们一个背影。石膏是最便宜最有效的，别再固执的认为医生是为了多收费了，真的是为了您好。