第七章复杂白内障手术技巧
第四节 与玻璃体切割相关的白内障手术
二、无玻璃体眼的白内障手术
玻切术后白内障的处理，由于缺少可以起到支撑作用的玻璃体，容易出现前房深度的剧烈改变，这种情况称为“灌注偏离综合征”（Infusion deviation syndrome）。由于缺乏玻璃体的支撑，灌注时晶体虹膜隔后移，前房迅速加深，灌注液会通过悬韧带之间的空隙进入同样是水腔的玻璃体腔，导致眼球后部的压力增加，使前房在加深后又迅速变浅，几番刺激后，瞳孔就会因为受到过多刺激而缩小，悬韧带也会由于经受过多的压力而发生断裂，给进一步手术带来困难。
手术要点
1、安置后节灌注。后节灌注便于维持术中稳定的眼内压，增加手术的安全性，尤其在遇到术中后囊破裂、甚至晶体核掉入玻璃体腔等情况时；也有利于预防脉络膜暴发性出血等严重并发症。对于硬核、晶体震颤、高度近视及增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）及硅油或气体填充眼等，一般玻璃体切除得越彻底，超乳手术时就越容易出现 “灌注偏离综合症”，建议先做后节灌注。
而对于因黄斑孔、黄斑前膜等术中没有彻底切除前部玻璃体的患眼，多数情况不需要在超乳时做后节灌注。而且，过于细的灌注头（例如25G的）在术中需要恢复眼压时，灌注液进入玻璃体腔很慢，也有可能在一定程度上增加并发症的出现。
2、灌注时机。撕囊前，如果不是眼压明显偏低，尽量不要打开灌注。在超乳I/A操作过程中，如果需要增加玻璃体腔的压力，也可以临时打开一下灌注。如果在超乳过程中一直开放灌注，超乳针头对灌注液的负压抽吸作用，以及置入玻璃体腔的后节灌注对晶体后囊，向前的压力，会增加前房变浅或消失、后囊破裂的风险。所以我们建议仅仅在需要恢复偏低的眼压时短时间打开灌注。待植入人工晶体、冲洗粘弹剂等所有手术步骤结束后，再拔除灌注，同时根据灌注口的密闭情况决定是否缝合。现在，由于更多的使用23G、25G的灌注，很多情况下灌注口甚至不需要缝合，使手术步骤更加简化。
3、硅油眼合并白内障。
首先，人工晶体的计算不同于普通白内障。超声波在硅油内的传输速度与玻璃体内不同，使用A 超测量硅油眼的眼轴会发现眼轴长度呈假性延长，虽然部分A超机有相应的模式可以设定，但是测量结果往往有较大误差；IOL-Master等依靠光学测量的仪器也有相应的“硅油填充眼”的测量模式，测量结果相对更准确一些。
另外，有必要同时测量对侧眼，以及了解玻切之前双眼的屈光状态，便于选择合适度数的人工晶体。这里补充一点，对于一些需要行前后联合手术的患眼，如果有牵拉网脱等引起眼轴实际测量长度变化的因素存在，根据对侧眼的测量结果以及之前的双眼屈光状态来判断人工晶体的度数，也许是唯一的方法。
由于手术时患者仰卧，硅油向角膜方向顶晶体虹膜隔，改变了眼球前后段的压力平衡，给一些手术关键步骤、比如撕囊等带来挑战。
对于硅油眼的白内障手术，先取硅油再做超乳，还是先做超乳再取硅油，不同的术者有不同的习惯，可以说各有利弊。先做超乳，由于玻璃体腔内有向前的支撑，不用担心超乳针头进入前房后，前房突然加深，但是这个向前的支撑力会使前房变浅，为撕囊带来困难，容易使撕囊口裂向周边赤道部。如果先取出硅油，减少了撕囊的困难，但是会出现之前所述的常规玻切术后白内障手术的困难，并且如果晶体混浊很致密，在取硅油时也无法直接观察。所以对于硅油眼的白内障的处理，是根据具体情况确定手术方案。对于一些之前在外院行玻切、硅油填充的患眼，因为没有相应的专业病历可供参考，无法了解晶状体后囊，选择先做超乳、再取硅油可能更安全一些。
有些术者会在做完白内障超乳后，做后囊中央部的撕开或切开，之后通过后囊中央部的开口直接取硅油（8），这样处理的好处是不需要再另外做切口，尤其对于一些有后囊机化混浊、事先准备做后囊的部分撕囊的患眼，一举两得；缺点是如果后囊处理得不理想，囊袋内植入人工晶体会有风险，并且不便于在术中进一步检查眼底、以及补打眼底激光等。
还有一些特殊情况，比如硅油填充眼，出现了明显的白内障，但是取硅油会有视网膜再脱离的风险，为了恢复患者的一部分视功能，或者仅仅为了能够更好地随访观察眼底，眼底专家可能决定只做白内障手术而暂时不取硅油，这时附加的困难在于人工晶体的植入。在这种情况下，我们一般会倾向于选择支撑性较好的三片式人工晶体。人工晶体要植入到囊袋内，需要用粘弹剂把囊袋撑开，由于有硅油存在，在晶体植入过程中，囊袋的深度会逐渐变浅，导致晶体的PMMA硬袢很容易划破晶体囊袋。如果晶体后囊破损，玻璃体腔内的硅油就会向前涌出，就只能变成被动的硅油取出术了。
4、操作技巧。
在处理很多玻切术后的白内障时，把超乳机上连接的灌注瓶高度降低，减少进入前房的灌注液的压力，也可以避免前房过深、灌注偏离等。
对于超乳针头进入后前房过深、以及前房深度大幅度变化的情况，也可以尝试直接用超乳针头抓住晶体核，再把整个晶体核提到前房内进行超声乳化，减少了后囊意外破裂及晶状体核坠入玻璃体腔的风险。
联系客服
