再也不敢忽视高尿酸血症了。
由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）”已于昨日召开，并于今日举行盛大开幕仪式，吸引无数优秀的医学专家、学者前来分享与学习。
在今日的“代谢性心脏病论坛”中，来自国家老年医学中心北的汪芳教授就“血尿酸水平与心血管疾病的关系”这一主题进行了分享，主要内容包括“尿酸盐的代谢渠道及其生物作用”、“血尿酸水平与心血管疾病的关系”和“控制血尿酸水平的治疗进展”三个部分。感兴趣的读者不要错过。
01
尿酸盐的代谢渠道及其生物作用
体内尿酸的来源主要有两种。外源：富含核蛋白食物的核苷酸分解；内源：体内的氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解（图1）。
图1：尿酸盐代谢
尿酸分为水溶和结晶状态两种状态。水溶状态尿酸过多会激活氧化应激和炎症等途径，导致肾小球血管收缩和血压升高、肾小球硬化症、肾小管间质纤维化；尿酸盐结晶过多同样会引起肾小管间质纤维化。
图2：尿酸盐生物学作用
02
血尿酸水平与心血管疾病的关系
血尿酸与高血压
血尿酸水平过高会激活肾素-血管紧张素系统、抑制内皮一氧化氮含量、促进氧化应激和血管平滑肌增生，导致高血压的发生。而在应用抗高尿酸药物和增加运动量后，血压水平和尿酸水品都出现显著的降低（图3和图4）。
图3：降尿酸药物对血压和尿酸水平的影响
图4：运动对血压和尿酸水平的影响
血尿酸与冠心病
流行病学调查数据表明，高水平的尿酸是青年人发生冠心病的重要危险因素之一（图5）。随尿酸浓度升高，引起血管平滑肌内的环氧化酶-2（COX-2）的浓度也增加，这是目前认为高尿酸血症引起冠心病的分子生物学机制。
图5：高尿酸血症和冠心病相关性
血尿酸与心衰
流行病学调查数据显示，无论是否患有高血压，随着血尿酸水平的升高，慢性心力衰竭的发病率都呈升高趋势（图6）。此外，随血尿酸水平升高，患者的生存率呈降低趋势（图7）。基础研究表明，高水平血尿酸所诱导的心肌细胞凋亡率增加是其中涉及的分子生物学机制之一。
图6：高尿酸血症和心力衰竭的关系
图7：不同血尿酸水平下患者生存率
降尿酸治疗与心血管疾病结局
流行病学调查结果表明，降尿酸治疗可以在一定程度上降低患者心血管疾病结局的发生率（图8），但这种降低程度较小，并不十分令人满意。
图8：降尿酸治疗影响患者心血管疾病结局
03
控制血尿酸水平的治疗进展
饮食控制
高尿酸血症具有不可忽视的危害，幸运的是，我们目前已认识到其对心血管系统的危害性，并积极采取管理策略控制尿酸水平。汪教授对控制尿酸水平防治心血管疾病提出几点建议。
她表示，首先应从控制饮食入手。前面已经提到，血尿酸的主要来源是食物中的嘌呤，因此高尿酸血症患者需要避免食用或少食用嘌呤含量高的食物，选择中、低嘌呤饮食，从源头上减少尿酸来源。常见食物嘌呤参考如下表。
表1：中、低嘌呤食物
药物治疗
除提醒患者注意饮食外，应对具有高尿酸药物治疗适应证的患者进行药物治疗。汪教授针对“痛风急性发作”、“血尿酸水平长期控制“和“其他降尿酸药物”三方面，提出建议和介绍。
在控制痛风急性发作时，应用卡那单抗可使反映主要心血管疾病结局的指标：高灵敏度C反应蛋白（hsCRP）水平降低39%，主要不良心血管事件（MACE）发生率降低15%。
图9：卡那单抗降低主要心血管疾病结局发生率
而在血尿酸的长期控制中，别嘌呤醇则可在一定程度上降低高尿酸血症患者的全因死亡率、心梗和充血性心力衰竭发病率（图10）。
图10：别嘌呤醇对心血管和死亡事件的作用
但比较而言，在降低患者心血管事件初级终点发生率和心血管疾病死亡率方面，非布司他的效果更优。
图11：别嘌呤醇与非布司他的比较
汪教授还谈及控制血尿酸的其他药物。她指出，目前以达格列净为代表的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂前景可期，研究数据表明其可降低高尿酸血症患者主要心血管事件发生率、心力衰竭入院发生率和全因死亡率（图12）。
图12：达格列净对心血管和死亡事件的作用
高尿酸血症是高血压、冠心病、心衰的独立危险因素；
通过降低尿酸治疗可以在青年高血压患者中取得较好的疗效，但是对于冠心病和心衰疗效尚未取得让人满意的临床结果；
关于高尿酸血症的治疗主要分为：生活方式管理与药物治疗；
降尿酸药物中别嘌呤醇和SGLT-2抑制剂可以起到降低心血管事件发生率的作用。
本文首发：医学界心血管频道
讲课专家：汪芳 国家老年医学中心北
本文整理：何沙鸥
责任编辑：何沙鸥
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