《柳叶刀》大新闻：医生开不开降压药，不能只看血压？还要看什么？

众所周知，控制血压有助于降低心血管疾病风险。临床试验显示，收缩压降低10 mm Hg可使中风风险降低约40%，心梗风险降低约20%。目前，临床医生对降压治疗的建议也大多都是基于血压水平。

然而，《柳叶刀》最新发表的一项研究对长期以来的这种治疗策略提出了挑战。超百万患者数据分析发现，基于整体心血管风险，而非仅根据血压值判断是否需要降压治疗，能够预防更多心血管事件。

截图来源：Lancet官网

这项回顾性队列研究由伦敦卫生与热带医学学院的团队主导，在2011年1月1日至2016年3月31日期间，对超过122万30-79岁无心血管事件、有过就诊记录的患者进行了分析。

在研究开始时，研究团队评估了四种不同的降压治疗标准（但并未改变原有的治疗）：

仅根据10年心血管风险预测：QRISK2评分≥10%，QRISK2评分是包括对年龄、性别、种族、血压、糖尿病、冠心病家族史、慢性肾病、血脂、类风湿性关节炎、用药情况、体重、吸烟状态等的综合评估。有29.3%的患者符合（357,840人）。

根据2011年英国国家健康和临床卓越研究所（NICE）指南：高于血压阈值且出现靶器官损害，10年心血管风险QRISK2评分≥20%，已知肾病或糖尿病；或血压高于160/100 mm Hg。有22.2%的患者符合（271,963人）。

▲不同诊断标准下，需要降压治疗的患者比例。以血压阈值判断，覆盖了所有2011 NICE指南下需治疗的患者；但只看血压和只看10年心血管风险，需要治疗的患者只有部分重叠。（图片来源：参考资料[1]）

研究团队对患者进行随访，直至首次他们首次被诊断为心血管疾病（包括心梗、心绞痛等冠心病，中风等脑血管病）、出现死亡或2016年3月31日研究随访结束。结合以上数据，评估各种策略对心血管事件的预防程度。

在平均4.3年的随访期间，共有32,183名患者被诊断出心血管事件。在符合血压阈值、10年心血管风险、2011 NICE指南、2019 NICE指南治疗标准的患者中，分别有47%、55.6%、63.4%、67.9%的患者出现了心血管事件。

▲符合10年心血管风险QRISK2评分≥10%的人群中，出现心血管事件的比例最多，其次是符合血压阈值的人群（图片来源：参考资料[1]）

也就是说，如果按照相应的标准及时治疗控制血压，以10年心血管风险QRISK2评分≥10%作为启动治疗的标准，可以预防最多的心血管事件。相比2011和2019年NICE指南，基于心血管风险的治疗策略可以分别多预防1/3和1/5心血管事件。

为了进一步验证，研究人员又比对了不同血压和QRISK2评分患者的心血管事件。结果发现，随着QRISK2评分风险的增加，发生心血管事件的风险增加幅度远远大于只看血压的情况。

▲无论是收缩压（浅蓝）和舒张压（深蓝）的高低，对心血管事件的预测都没有QRISK2评分（红）明显（图片来源：参考资料[1]）

牛津大学（University of Oxford）心血管学教授Paul Leeson评论表示，“这项研究非常有趣。风险评分高的人，未来出现心血管事件的概率更高，用药能够加强预防，这并不意外。但这也不一定意味这些人就会从针对血压的药物中获益最多。”

顾虑有二。一来，如果只依据心血管风险评分来决定是否吃降压药，可能会让更多血压较低但有其他危险因素的人群接受了治疗，而另一些血压偏高的人却没有得到治疗。二来，如果只依赖风险评分，医生也很难分析血压该降多少。

但整体而言，Paul Leeson教授赞同这项研究对目前治疗方式的挑战，“我们需要更系统的方法，来识别那些有血压问题，且最容易因此出现心血管事件的患者。”

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