作者：风湿免疫科余金泉副主任医师
来源：余金泉医学科普公众号
骨关节炎（OA）是关节炎的最常见类型，其特征是关节疼痛和僵硬导致关节功能受限和生活质量下降。由于人口老龄化和肥胖增加，OA的发病率也逐年升高。
膝关节OA（Knee OA, KOA）是最常发生的部位，有症状的KOA在50岁以上人群中非常普遍，全球约有2.5亿人受到影响。OA是老年人疼痛的主要原因，髋关节和膝关节的疼痛使其活动受限和残疾发生并增加了全因死亡率，髋关节和膝关节导致的残疾高达1700万人。
关于OA治疗的临床研究结果常不一致，因此对于OA的治疗推荐也常有争议。2019年4月，欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会(ESCEO)针对KOA更新了最新治疗推荐。
推荐1：
强烈推荐，
应用一套核心生活方式干预措施：包括患者教育，减肥和锻炼计划，应贯穿KOA的全程管理。
足内翻、足外翻和扁平足是引起KOA的风险因素，应评估患者是否具有这些情况，如存在这些情况，应使用合适的鞋垫改变生物力学所致的KOA进程。
选择合适的鞋也非常重要，可以使用具有减震鞋底的鞋子，避免穿高跟鞋。
减少上下楼梯，尤其是爬很陡的楼梯，少走上下坡路。不要以爬山登作为常规运动。
控制体重非常重要，如能在6个月内减重5%，KOA症状往往能有一定程度的减轻。而作为远期目标，应该减重10%以上。
运动方面，可以参加一些有氧训练和/或耐力训练，也可以参加类似游泳等水上训练。
推荐2：
弱推荐，
对乙酰氨基酚不应作为KOA step1治疗的长期基本用药。
推荐3：
弱推荐，
不超过3g每天的对乙酰氨基酚可以作为KOA的短期止痛治疗，前提是患者已经在使用OA慢作用症状控制药物的前提下。
推荐4：
强烈推荐，
处方药物型硫酸氨基葡萄糖应作为KOA step1的长期背景治疗。但不应使用其他剂型和规格的氨基葡萄糖。
笔者按：关于氨基葡萄糖的疗效，以往研究历来存在争议。近年来的研究日益显示，研究结论的混杂，与氨基葡萄糖的品种和剂量相关。比如硫酸氨基葡萄糖较盐酸氨基葡萄糖及其他品种有效。药物型的硫酸氨基葡萄糖（日剂量1500mg以上）不论在疼痛或是关节功能改善方面都有优势，而非处方药（OTC）的硫酸氨基葡萄糖往往因为达不到该剂量而没有效果。而研究提示，即使是药物型的硫酸氨基葡萄糖，也往往常在连续使用6个月至3年以后，才逐渐显示出在轻中度疼痛和关节功能改善方面的效果。
推荐5：
强烈推荐，
可以使用药物型硫酸软骨素作为药物型硫酸氨基葡萄糖的替代用于KOA step1的长期背景治疗。药物型硫酸软骨素（日剂量1200mg以上）应与其他低质量的OTC区分开来。
推荐6：
弱推荐，
氨基葡萄糖和软骨素的组合复方制剂，不应用于KOA step1的背景治疗，因为目前还没有包含药物型氨基葡萄糖和软骨素的复方制剂，那些OTC的复方制剂目前没有令人信服的疗效证据。
推荐7：
弱推荐，
对于药物型硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素以外的OA慢作用症状控制药物推荐力度较低，主要指鳄梨大豆未皂化物和双醋瑞因。
推荐8：
强烈推荐，
在setp1背景治疗KOA患者使用口服非甾体类抗炎药（NSAID）前，应尝试使用外用NSAID镇痛治疗。
推荐9：
强烈推荐，
口服NSAID应作为KOA的step2治疗，间歇用药或持续治疗，应根据患者特征评估风险。
推荐10：
弱推荐，
如患者使用口服NSAID有禁忌，或虽已使用口服NSAID仍存在临床症状，应考虑关节腔注射玻璃酸钠（IAHA）治疗。
推荐11：
弱推荐，
关节腔注射糖皮质激素在初始的数周内缓解症状优于IAHA治疗，炎症活跃、疼痛明显的患者可能更适合这种短期疗效明显的治疗方式。
推荐12：
弱推荐，
弱效的阿片类止痛药可以作为手术治疗前的最后药物尝试。
推荐13：
弱推荐，
对于中枢致敏而疼痛的患者，可以考虑使用度洛西汀作为弱阿片类药物的替代方案。
推荐14：
强烈推荐，
终末期KOA患者应行全膝关节置换手术。
推荐15：
弱推荐，
对于存在手术禁忌的KOA患者，可以考虑使用经典的口服阿片类药物或透皮贴型阿片类药物。
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