溃疡性结肠炎（UC）如何治疗？
UC是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，病因未明，暂无法治愈。最常发生于青壮年期，根据我国资料统计，发病高峰年龄为20~49岁，男女性别差异不明显。
其最常见的临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4~6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是 UC 最常见的症状。不超过6周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎相鉴别。
UC按严重程度可分为轻、中、重度三级：
轻度：腹泻<4次/d，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；
中度：介于轻重度之间；
重度：腹泻>6次/d，明显黏液血便、体温在37.5℃以上，脉搏>90次/min，Hb<100g/L，血沉>30mm/h；
UC严重程度不同，其治疗方案有差异。本文讨论如何合理药物治疗UC。
一
活动期的治疗
决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险，充分交流并取得合作后实施。
治疗原则：
1轻度UC
▎氨基水杨酸制剂 (见表11)：
主要治疗药物。包括传统的柳氮磺吡啶 (SASP) 和其他各种不同类型的 5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。
疗效：SASP≈其他5-ASA，美沙拉秦（qd）=美沙拉秦（分次）
不良反应：SASP>其他5-ASA。
▎激素：
对氨基水杨酸制剂治疗无效者，尤其病变较广泛者，可改用口服全身作用激素 (用法详见中度UC治疗)。
《美国成人溃疡性结肠炎指南》（2019年）推荐意见：
对于不能耐受或对口服和直肠5-ASA治疗（口服剂量至少2 g/d，直肠给药剂量至少1 g/d）无反应的轻度活动性UC患者，建议口服布地奈德MMX 9 mg/d 用于诱导缓解。（强烈建议，中等证据质量）
2中度UC
《美国成人溃疡性结肠炎指南》（2019年）推荐意见：
对于中-重度活动性UC患者，不建议单用巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤诱导缓解。（强烈建议，中等证据质量）
▎选择性白细胞吸附疗法：
远段结肠炎的治疗 ：病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药 (直肠用栓剂，直肠乙状结肠用灌肠剂 )，口服与局部用药联合应用疗效更佳。
轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服和局部联合用药 ；
中度远段结肠炎应口服和局部联合用药 ；
对病变广泛者口服和局部联合用药亦可提高疗效。
局部用药种类
药品名称
给药剂量
美沙拉秦栓剂
0.5~1.0g/次，1~2 次/d
美沙拉秦灌肠剂
1~2g/次，1~2次/d
氢化可的松琥珀酸钠盐
( 禁用酒石酸制剂 )
每晚100~200 mg
布地奈德泡沫剂
2 mg/次，1~2次/d，适用于病变局限在直肠
中药灌肠剂如锡类散
可试用
难治性直肠炎：全面评估患者诊断、用药依从性和药物充分性。必要时可考虑全身激素、免疫抑制剂和/或生物制剂治疗。
3重度UC（病情重、发展快，处理不当会危及生命，应收治入院）
一般治疗；
静脉用糖皮质激素：首选。甲泼尼龙40~60 mg/d，或氢化可的松300~400 mg/d给药；
需要转换治疗的判断与转换治疗方案的选择：
▎转换指征：
▎转换药物治疗方案：
转换药物的治疗，如转换药物治疗4~7d无效者，应及时转手术治疗 ；
立即手术治疗。
▎转换药物种类：
环孢素 (CsA)：
2~4 mg/(kg·d)静脉滴注。有效者待症状缓解，改为继续口服使用一段时间 (≦6个月)，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗。研究显示，以往服用过硫嘌呤类药物者的环孢素A短期和长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。
他克莫司 ：
钙调磷酸酶抑制剂。研究显示，其治疗重度UC短期疗效基本与 CsA 相同。
英夫利西单抗（IFX） ：
较为有效的挽救治疗措施。IFX原发无应答的预测因素，包括病程长、疾病表现复杂（如纤维性狭窄并发肠梗阻、肠内瘘等）、低体质量指数、低白蛋白血症等。
手术治疗
▎血栓预防和治疗：
可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓风险。
▎合并机会性感染的治疗：
治疗C.diff感染药物有甲硝唑和万古霉素等。
治疗巨细胞病毒（CMV）结肠炎药物有更昔洛韦和膦甲酸钠等。
二
缓解期的维持治疗
目标：维持临床和内镜的无激素缓解。
对象：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度易于控制者外，均应接受维持治疗。
药物（激素不能作为维持治疗药物）
▎氨基水杨酸制剂：
由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量，如用SASP维持，剂量一般为2~3 g/d，并应补充叶酸。远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主联合口服氨基水杨酸制剂效果更好。
▎硫嘌呤类药物：
用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂无效或不耐受者、环孢素或他可莫司有效者。剂量与诱导缓解时相同。
▎IFX：以IFX诱导缓解后继续IFX维持。
药物联合治疗
与激素联用：在使用抗TNF药物前正在接受激素治疗者，在开始抗TNF治疗时应继续原治疗。在取得临床完全缓解后可将激素逐步减量至停用。
与免疫抑制剂联用：IFX治疗早期（前6个月）联合使用免疫抑制剂（硫唑嘌呤）可降低其免疫原性，提高临床缓解率和黏膜愈合率。单药或联合治疗，建议个体化治疗。
▎继发失效的处理和优化治疗方案
首先考虑优化药物剂量，增加剂量或缩短疗程。如仍无效，考虑换用另一种抗肿瘤坏死因子（TNF）药物。
有条件者可监测药物浓度(即IFX谷浓度和抗IFX抗体水平)，进行个体化优化治疗。
IFX谷浓度低而抗IFX抗体水平高，建议IFX联合免疫抑制剂或同类药物转换治疗；
IFX谷浓度低且抗IFX抗体水平低，建议强化IFX剂量；
IFX谷浓度高而抗IFX抗体水平低，建议跨类别转换治疗。
▎其他：
肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚待进一步研究。
▎疗程：
氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3~5年或长期维持。对硫嘌呤类药物以及IFX维持治疗的疗程未达成共识，视患者具体情况而定。
参考文献：
[1]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组，炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年)［Ｊ］.
[2]梁笑楠，尹凤荣，张晓岚.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年）溃疡性结肠炎部分解读［Ｊ］.临床荟萃, 2018,33(11):987-990.
[3]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体治疗炎症性肠病专家共识(2017)［Ｊ］.
[4]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见［Ｊ］.
[5]美国胃肠病学院(ACG).美国成人溃疡性结肠炎指南(2019年)［Ｊ］.
本文来源：医学界消化肝病频道
