高风险手术吸引了人们太多的注意力,对于整个外科的重大手术而言,体弱患者的死亡率和抢救失败率居高不下。这是因为重大手术很可能耗尽体弱患者有限的体能储备,导致代偿失调以及死亡。
然而对于一些中、低风险的手术,外科医生很少考虑体弱患者是否能承受手术压力。那么体弱是否会增加术后死亡率的风险?匹兹堡大学外科的 Daniel Hall 博士决定一探究竟。他和同事分析了多达 43 万患者的数据,这项研究近日发表在《美国医学会杂志 · 外科学》(JAMA Surgery)上。
(来源:MIT Technology Review)
研究结论称,即使对于中、低风险的手术,体弱可引起患者 30 天、90 天和 180 天内的死亡率增加。也就是说,对于体弱患者,没有低风险的手术。文章建议,体弱患者应进行术前检查。
一项囊括 43 万患者的研究
如何评估患者脆弱性呢?老年病医师常常检查其步态和握力,以及是否体重减轻和容易疲劳。Daniel Hall 与同事开发了一种风险指数分析工具,可以根据患者的疾病、认知能力、进行日常生活的能力以及病历记录来估算其身体脆弱程度。
通过这个工具,研究人员分析了于 2010 年 4 月 1 日到 2014 年 3 月 31 日期间在匹兹堡退伍军人事务医疗系统进行普通外科手术的患者,共约 43.3 万人,平均年龄 61 岁。这个群体中大部分为男性,均为非心脏手术。研究人员还获得了这些患者 1 年后的生存信息。
在 43.3 万患者中,有 8.5% 的患者被归为脆弱类别,2% 则是非常脆弱。而 2012 年的一项审查发现,65 岁以上的老人中脆弱者占到 14% 到 24%。
结论是什么呢?研究人员发现,脆弱的患者比其他患者更容易死亡,即使他们只是经过较小的手术,即使手术顺利且没有并发症。研究人员说,对于体弱的患者而言,没有低风险的手术。
并非只有心脏手术对脆弱患者有风险挑战,对于脆弱患者,诸如膀胱镜检查、去除手上的囊肿、疝气手术或阑尾手术,其 30 天内死亡率为 1.55%,而对于非常脆弱的患者,这一数字超过了 10.34%。
而对于腹腔镜胆囊切除术和关节置换术这类中等风险手术来说,体弱患者的死亡风险为 30 天内 5.13%,非常脆弱的患者则为 18.74%。
放在 90 天尺度上看,低风险手术在脆弱患者中死亡率为 5%,非常脆弱患者群体中为 23%,中度风险手术的死亡率则分别为 11% 和 34%。
在 6 个月尺度上,低风险手术在脆弱患者和非常脆弱患者中的死亡率分别为 9% 和 35%,而中度风险手术的相应数据为 16% 和 43%。
即使对于健康人,手术也需要其身体大量的能量储备。而脆弱者体内的储备仅仅够他们维持日常生活,一旦进行手术,脆弱的患者将很难恢复过来,以至无法回到独立的生活中来。
《纽约时报》报道引述了一名 70 多岁的男性患者的案例。胆结石使该男子的胰腺发炎,而胆囊切除术不是高风险的手术,为避免大切口而使用腹腔镜手术时,通常是门诊手术。外科医生常常将其视作简单的常规手术。
但 Daniel Hall 医生警告说,如果老年人很虚弱,就要进行多种检查。在这个病例中,患者患有冠状动脉疾病和肝脏疾病,双眼无神,骨瘦如柴,脚步蹒跚,并且服用了多种药物。当 Daniel Hall 告知他胰腺炎可能永远不会复发的时候,患者决定不做手术,因为胆囊手术的风险大于胰腺炎复发的风险。
解决之道
当医生在做重大手术时,会对患者的各种风险因素加以考量,会谨慎对待手术的每个步骤以减轻其术后痛苦和并发症。研究人员分析认为,应该对每个接受手术的患者进行脆弱性评估,尤其是老年患者对生活质量(包括症状控制和生活独立性)越来越重视,这个重视程度并不弱于求生的需求。
加州大学洛杉矶分校海港医疗中心外科的 Adam Shellito 博士在同期《美国医学会杂志 · 外科学》发表评论称,衰弱是公认的老年性综合症,与术后结局的关系显著。不过,Daniel Hall 医生的这项研究没有考虑手术的背景,比如对于那些剩余寿命有限的体弱老年患者,死亡率是否能作为治疗成败的唯一指标呢?
对于体弱的老年患者,死亡风险只是其需要考虑的一部分,但并非全部。除了寿命,他们还需要考虑症状缓解与否,能否独立生活,以及能否维持生活质量。
事实上,那些患者无论接受手术与否,都会因疾病缩短其预期寿命,于是缓解疼痛和其他令人痛苦的症状、综合考虑患者的心理和精神需求、协助患者尽可能过上积极的生活就变得尤为重要,提升生活质量,还可能对病程产生积极影响。
据《纽约时报》,威斯康星大学麦迪逊分校血管外科医师 Gretchen Schwarze 指出,患者常常对术后的风险视而不见,而是认为除了手术别无选择。
她认为,患者需要认真考虑如下问题:我有哪些选择?手术会让我感觉更好吗?能帮我延寿吗?延寿多少年?术后生活会是怎样?可能会有哪些并发症?这对我意味着什么?
有建议指出,可以让那些体弱患者进行为期数周的预适应训练,以改善其营养和体力,同时需要让患者及其家属了解术后生活可能遇到的麻烦。
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参考:
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2755273
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2755268
https://www.nytimes.com/2019/12/13/health/frail-elderly-surgery.html?algo=identity&fellback=false&imp_id=289950330&action=click&module=Science%20%20Technology&pgtype=Homepage
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