吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见

 

中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组

 

肝窦阻塞综合征（HSOS），又称肝小静脉闭塞病（HVOD），是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。2002年，DeLeve等基于实验和病理研究发现，建议以HSOS代替HVOD。

HSOS/HVOD（以下简称HSOS）临床表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大等，常被误诊为巴德-吉亚利综合征（BCS）、失代偿期肝硬化或急性重型肝炎等疾病，影响对其及时诊断和治疗。HSOS病因较多，但国内外明显不同。欧美报道的HSOS大多发生在骨髓造血干细胞移植（HSCT）预处理后，国内报道以服用含吡咯生物碱（PA）的植物居多，其中以土三七（或称菊三七）最多。

近些年来，国内报道的因服用含PA植物罹患HSOS病例数量呈现上升趋势，其中相当一部分患者没有得到及时诊断和恰当的治疗，导致预后不佳。为此，中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组于2016年7月讨论决定，基于现有国内外研究，制定我国PA相关肝窦阻塞综合征（PA-HSOS）的诊断和治疗专家共识。

推荐意见

（1）我国HSOS以PA-HSOS为主，PA-HSOS病因以服用土三七最常见（A1）。

（2）肝脏是PA损伤的主要靶器官，此外，部分种类PA还会导致肺动脉高压（A1）。

（3）肝腺泡III区肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张、充血，是急性PA-HSOS的典型病理改变（A1）。

（4）PA-HSOS的主要临床表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大（A1）。

（5）超声仅作为初筛检查，腹部增强CT和/或MRI检查的典型表现对PA-HSOS的诊断和鉴别诊断具有重要价值（B1）。

（6）对含PA植物服用史不明确的患者，血清PPAs浓度测定对临床怀疑PA-HSOS的患者具有溯源性诊断价值（B1）。

（7）PA-HSOS的诊断推荐“南京标准”：有明确服用含PA植物史，且符合以下3项[腹胀和/或肝区疼痛、肝大和腹水；血清总胆红素升高或其他肝功能异常；典型的增强CT或MRI表现]，或通过病理确诊，同时排除其他已知病因所致肝损伤。通过病理确诊需要有典型病理表现：肝腺泡III区肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张、充血（B1）。

（8）对于实验室及影像学检查不典型的疑诊患者，建议行肝穿刺活检，存在大量腹水者，为降低操作相关风险，可采用TJLB，并可行HVPG测定评估门静脉压力（B1）。

（9）PA-HSOS需注意与BCS、失代偿期肝硬化、急性重型肝炎等疾病鉴别（A1）。

（10）对症支持是PA-HSOS的基础治疗（B1）。

（11）急性期/亚急性期PA-HSOS患者排除禁忌症后应尽早给予抗凝治疗，可选择单用低分子肝素或酌情联用华法林，亦可序贯口服华法林（B1）。

（12）糖皮质激素、前列腺素E1等治疗PA-HSOS疗效尚不确定（D1）。

（13）对于内科治疗效果不佳者，在充分评估获益及风险后，可考虑行TIPS控制顽固性腹水和门静脉高压（B1）。

（14）对于合并肝衰竭内科治疗无效的患者，可考虑行肝移植术（C1）。

（15）加强宣教，引导人们在医师或药师指导下正规使用含PA植物（A1）。

参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏汉语拼音为序）：白文元、陈东风、陈骏、陈立刚、冯缨、高艳景、韩浩、何健、胡锡琪、姜海行、李良平、刘杰、刘玉兰、陆伦根、马雄、宓余强、聂勇战、沈薇、沈锡中、唐涌进、田德安、王红玲、王吉耀、王江滨、王轶、谢渭芬、徐有青、徐肇敏、许国强、许建明、杨建、杨丽、杨云生、张峰、张明、张玮、周新民、诸葛宇征、朱斌、朱萱、邹晓平