术者:王向宇 文军 杨承佑 吴嘉明
作者:刘洁
病情简介
患者主因“左侧肢体乏力伴面瘫、味觉减退1月”入院,相关检查提示右侧桥脑海绵状血管瘤,既往右侧桥脑反复出血病史
术中情况
采取左侧斜仰卧位,右侧垫肩约45°,头向左侧偏转约45°,使颧弓平行底面,头顶部下垂约20°,以利于脑组织因重力自然下垂,减少术中颞叶牵拉
皮瓣起自耳颧弓下缘、屏前方1横指,弧形向上后,向上止于颞上线上1横指,向后止于外耳道后约1横指
常规颞下入路开颅,使骨瓣尽量靠前,至少满足外耳道前方2横指,骨瓣上方至鳞状缝
开放腰大池外引流管,缓慢释放脑脊液,彻底脑松弛后,抬起颞叶,暴露至小脑幕缘。用剥离子探查中颅窝底硬膜下方结构,通过软硬及其过渡来辨认出岩尖方向的三叉神经压迹、天幕与中颅窝交界的岩骨嵴和弓状隆起等结构。并用双极低电量状态电凝中颅底硬膜做出硬膜切开范围标线
尖刀切开硬膜,前方于岩尖三叉神经压迹后缘为界,后方于弓状隆起前缘为界,外侧于弓状隆起外侧端为界并平行于岩骨脊,做到“菱形硬膜瓣”翻向内侧达到岩骨脊,这样就暴露CN V3、岩浅大神经(GSPN)、弓状隆起和岩上窦之间的岩骨尖骨质
使用金刚砂磨钻逐层磨除硬膜切开范围的岩骨尖
磨除岩骨尖时注意其密质骨、松质骨的变换,达到:斜切岩骨暴露岩骨内侧面硬膜之目的,又能做到前方达到Meckel’s囊下方1/3、后方到达耳蜗外的皮质骨,外侧见到颈内动脉骨管的脂肪
通过推开的岩骨内侧面的硬膜,用球头剥离子可以感觉和发现内听道口
继续向下磨除岩骨内侧面,再次出现密质骨转折时即达到岩下窦位置。用骨蜡抹平局部松质骨和可能开放岩骨气房
带钩剥离子抬起小脑幕缘,暴露其下方的滑车神经。选择滑车神经后方位置电凝和切开天幕
双极电凝小脑幕缘表面
尖刀切开小脑幕
电凝和使用明胶海绵止血岩上窦
岩上窦为小脑幕、后颅窝硬膜和中颅窝硬膜汇合而成,此处可辨认出后颅窝硬膜和小脑幕在岩上窦的汇合处。切开岩上窦后就完成了天幕的切开
岩上窦为小脑幕、后颅窝硬膜和中颅窝硬膜汇合而成,此处可辨认出小脑幕和中颅窝硬膜在岩上窦的汇合处
继续向后颅窝岩骨后面剪开硬膜,暴露:滑车神经、小脑上外侧表面、脑桥外侧上部、三叉神经、脑桥前外侧的外层蛛网膜
剪开外层蛛网膜,调整观察角度,暴露桥脑腹外侧的血肿区域,此处颜色青紫
剪开桥脑表面软脑膜,切开脑桥约半毫米,即暴露了脑桥内“血肿”
释放出淤血后,在桥脑内游离出海绵状血管瘤(壁)
清除桥脑内部的血肿,切除海绵状血管瘤,见脑干肿胀程度明显下降
使用反光镜观察血肿腔,确认全切
术后患者恢复良好,无肢体偏瘫及其它新增神经系统并发症
总结
1.骨瓣
在行岩前入路时,骨瓣的关键是其前缘在外耳道前方4cm(或2横指)的区域,其下缘的中心点为外耳道前约2cm(1横指)区域,后缘不宜超过外耳道后2cm。按照患者体型,其外耳道前方2横指的区域正好为卵圆孔的投影,因此,骨瓣的前缘正好可以充分暴露Kawase三角的前界(V3后缘),而外耳道后方的1横指,正好可以充分暴露Kawase三角的后界(弓状隆起),固而,在颞下入路开颅中,外耳道前方2横指和后方1横指的暴露区域最为重要,也是磨除岩骨尖所需要暴露的最小范围。但是,对于单纯的颞下入路而言,不需要磨除岩骨尖,或仅仅需要在硬膜下磨除少量范围的岩骨脊时,以外耳道为骨瓣下缘的中心点前后2cm范围常可以满足手术暴露需求。下图中的“temporo basal approch”实际上所指的就是目前常用岩前入路
图示颞下入路(指:岩前入路)骨瓣的暴露范围和与内部结构的投影关系
以上三图显示在颞下(岩前)锁孔手术过程中的暴露范围。对于锁孔手术而言,只需要进行硬膜下的操作,此时仅需要暴露出外耳道前方2横指的区域,即可满足手术所需要的暴露范围
图示,术中骨瓣暴露范围
2.皮瓣
皮瓣的设计,主要是为了满足骨瓣的充分暴露,所以可根据实际需求设计成直切口、弧形切口、马蹄形切口等,但是设计切口时还需要充分考虑到:神经走行、血管走行、美观、可延长性、术后修补等。
图示弧形切口,皮瓣翻向前方,便于外耳道前方的暴露,也可以根据手术的实际需要,断开颧弓或向海绵窦翻向进行扩展
图示马蹄形切口(实线),完成颞下岩前暴露的同时,可根据术中的实际需要,进行岩骨后方入路的联合(乙状窦前入路、乙状窦后入路等)
图示“S”形切口,即可以满足颞下入路的暴露需要,又可以根据术中实际情况,随时与翼点入路和岩骨后方入路进行联合
3.肌瓣
相比额颧入路,断开颧弓,从而获得更低的中颅窝底的暴露而言,直切口的优势是切开肌肉后,可并将其推向两侧,从而直接获取平中颅窝的颞下空间,操作效率更高
在颞下入路中,撑开肌瓣时,可先将肌肉表面筋膜切开,以此松解其张力,便于顺利暴露骨窗
4.岩骨尖的磨除
①硬膜下磨除岩骨尖最大的优势就是可以根据手术的实际需要来“定制”岩骨尖的磨除范围,从而避免不必要的副损伤。特别是对于相对简单的病变,这种“定制”性的操作更为重要;
②硬膜下磨除岩骨尖之前,需要先使用硬度偏大的剥离子,反复探查、辨认出周围结构:V3后缘(Meckel’s囊后缘)、岩骨嵴、弓状隆起等结构;部分病例可以感触到岩浅大神经压出的骨槽。
③硬膜下切开所需的硬膜,可以有效避免从硬膜外做跨越岩浅大神经的操作时损伤该神经,导致的眼干甚至面神经麻痹等并发症,而且可以省去处理脑膜中动脉的繁琐过程;
④此患者病变分布的长轴指向前外侧,故而更加适宜(颞下)岩前入路;
⑤认真阅读影像资料,不难发现病变主要位于三叉神经下方、内听道的前方,故而岩骨尖磨除的范围主要是——内听道前三角,而不必磨除内听道后三角。
图示根据术前影像资料,“定制”岩骨尖的磨除范围。蓝色的双线为内听道位置,白线和蓝线围成的三角形区域为内听道前三角,黑线和蓝线围成的区域为内听道后三角。蓝色阴影部分为耳蜗分布区附件,白色阴影部分为病灶所在部位在岩骨尖上的投影。
5.内听道的辨认方法
在磨除岩骨尖的过程中,准确定位内听道的位置是非常关键的。磨骨的操作从半月结压迹位置开始向后方逐步磨除,可以因为发现松质骨内又出现密质骨,此时到达了内听道的前缘。从硬膜外向内推开硬膜,可以看到硬膜向内听道内弧形延伸,用弯头球形剥离子可以感触到骨面的转向。此两种方法可以明确内听道的位置。
另外,硬膜外观察内听道约位于岩浅大神经和弓状隆起夹角的平分线上,但是内听道、岩浅大神经和弓状隆起这三个结构并不是在一个二维的平面上,所以随着体位的变换或者观察角度的变化,内听道与弓状隆起和岩浅大神经之间的关系也会出现改变。
扩大中颅窝入路,主要适用于处理海绵窦后部和岩斜区的病变。这不仅仅是单一的手术入路,还可以和其它手术入路进行联合,如联合乙状窦前入路或者联合额颞入路。因此这三种手术入路可以从不同的路径或视角来磨除岩骨尖,随着手术路径或视角的转变,内听道的方向也会随之改变。总的来说,其变化规律如下:
至于岩骨内侧面磨除的深度,下方到达岩下窦就够用。而对于斜坡上段,可以改变视角磨除岩尖半月结压迹处所有的骨质,内侧达到海绵窦后壁、外侧达到破裂孔且显露颈内动脉。
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