基底节脑出血是高血压相关的出血性脑卒中里最多见的类型，因此是一线神经外科医生最常遇到的急症，显微血肿清除术也是年轻神外大夫能最早独立主刀的“正宗”脑外科手术。虽然该病的手术方式目前多种多样，但本人始终对经侧裂入路情有独钟，一是基于解剖原理，该入路利用大脑侧裂的自然间隙而非穿破额颞叶皮层和白质，理论上对患者的正常脑区功能的损伤最小，二是分离侧裂的过程是磨练神经外科显微操作基本功的绝佳机会。当然，在进行该术式之前，应做好解剖知识的储备（详见《侧裂——解剖小汇总》），有合适的显微器械（强烈推荐侧裂分离神器——“上山式”剪刀，诸如刀锋的“鲨鱼剪”），最好还有一定的镜下显微操作经验（感谢李世亭教授给予的大量MVD术中CPA操作机会）。本文对2017.7~2022.9期间笔者独立完成的22例经侧裂基底节脑出血清除术病例进行汇总分析，并结合其他若干例经侧裂处理肿瘤性病变的经验，主要针对手术策略和技巧，纯属个人体会，不足之处恳请同道们多多指正。
典型病例
【病情介绍】
基本信息：case20，女，44岁。
主诉：右侧肢体偏瘫、失语、意识障碍3小时。
病史简要：开车时追尾公交，突发意识障碍、右侧肢体偏瘫、失语、烦躁，发病约3小时。入院时查体：血压210/110mmHg，自主睁眼，无发音，无指令动作，异常烦躁，左侧肢体肌力正常，右侧肌力0级，右侧病理征阳性。入院急诊头颅CT：左侧基底节区出血。
特殊病史：高血压病史，既往服药不规律。
【术前检查】
图1 术前颅脑CT
血肿位于左侧外囊，内囊受压但未累及。中线已有轻度移位，左侧侧脑室受压，颅高压征象显著。
【手术预案】
术前诊断：左侧基底节区出血
手术入路：额颞开颅经侧裂入路，显微镜下清除血肿
手术目标：清除左侧基底节区血肿并对可能存在的破裂动脉充分止血
手术策略：早期行血肿清除以解除压迫并消除后续血肿吸收过程中的继发损害，有利于意识和肢体的早期恢复。此例血肿特点为呈前后狭长梭形，基本涉及基底节前后径全程。手术轴向的选择，尽可能从血肿中部进入以便向前后操作，或从前方进入，但需更为从前向后的视角和操作空间，此时需在开颅阶段去除颞肌和蝶骨嵴的遮挡，具体何种轴向，视术中侧裂静脉和额颞岛盖解剖情况而定。
【术中情况】
图2 体位、切口和开颅
仰卧头高位，头向右旋转45度，左肩下垫沙袋，使得头部实际旋转角度近75°，头架固定。常规标记中线、颧弓、颞上线、鳞状缝位置，后两者分别对应额下沟和侧裂的大致投影。以侧裂为中心设计骨窗，由此作一耳前额颞弧形切口。笔者倾向切口前端尽量向前延伸，以备应对术中血肿大于术前影像、颞肌肥厚、蝶骨嵴需磨除等不确定因素。肌皮瓣一层翻开，通常无需筋膜间技术游离颞肌，骨窗以鳞状缝为中心，无需过多暴露额叶，蝶骨嵴无需做过多磨除，以上操作足以满足以侧裂为核心的显露，并较标准翼点开颅更为便捷快速。硬膜作一狭长弧形切口，弧顶位于侧裂后端，翻向颅底。术野周围用湿润纱布保护。
图3 侧裂的准确判断
通常情况下侧裂容易判断，但当侧裂静脉不发达、侧裂形态变异时仍有误判风险，此时可通过脑沟脑回解剖来准确定位。额下回三角部（白色虚线）和U形的额下回盖部（黄色虚线）通常可作为恒定解剖标志，由此定位侧裂（绿色虚线）。
图4 侧裂开放的策略
根据影像可大致判断出岛叶（白色高亮）和血肿（红色高亮）的范围。镜下观察侧裂（绿色虚线）。鉴于血肿前后狭长的形态，最理想的岛叶造瘘部位应该位于其中部，对应的侧裂打开部位应该为中段（蓝色虚线），但该段初步观察可见间隙狭小，额颞岛盖黏连紧密。另一种选择即为打开侧裂前部（橙色虚线），从相对宽敞容易的前侧裂点开始。一支较粗大静脉恰骑跨侧裂（白圈），决定了侧裂的利用只能是上述两段之一。由于颞叶上表面从前向后逐渐变宽，导致侧裂前部较后部的深度较浅，较易显露岛叶，故笔者此例选择经侧裂前段（橙色虚线）进入。
图5 侧裂开放的起始部位
静脉骑跨处往往有扩大的蛛网膜下腔，因此将此处作为切开侧裂的起始部位。当然，前侧裂点是另一种合理选择，但从后方打开后可从后向前操作更方便。笔者习惯用5ml针筒的针尖划开侧裂浅层蛛网膜，随后用两把显微镊子沿侧裂撕开此层。
图6 黏连紧密的额颞岛盖
此例由于侧裂静脉的缺失，反而导致额颞岛盖的黏连异常紧密。笔者首先尝试对其进行分离。分离时可用吸引器隔着小块明胶海绵及脑棉作轻柔牵开，使蛛网膜小梁绷紧，用镊子及显微剪刀将其钝性或锐性离断。此例出现少许软膜挫伤、毛细血管破裂的微小出血，压迫片刻即可止血，但阻碍进一步分离。
图7 改变分离策略
遂调整策略，改为解剖前侧裂点处明显宽大的侧裂前部，获得深部空间后，逐渐向后利用“纸刀”技术由深到浅锐性分离。侧裂深部蛛网膜的切开推荐使用日式的“上山式”剪刀，其刀头方向完全符合操作角度。依然注意明胶海绵和小块脑棉在牵拉过程中的保护作用。
图8 岛叶显露完成
侧裂前段完全开放后（白色虚线），取出之前放入的细小明胶海绵和小脑棉，更换为较大的明胶海绵和长条脑棉，分别平铺于游离的额盖下表面和颞盖上表面以作保护。此时，高倍镜下，岛叶已清晰可见。至此，针对基底节血肿所需的经侧裂入路已完成。自动脑压板的使用视具体情况而定，绝大多数情况下无需使用。有时可用6-0 Prolene缝线将侧裂浅静脉附着的蛛网膜向一侧悬吊牵开（case19，图23，见下文）。
图9 岛叶造瘘
对岛叶皮层行软膜电凝和切开，切开位置应避开大脑中动脉M2，并根据血肿的具体方位和形态。此例由于分离的是侧裂前段，故尽可能在术野的后部切开岛叶以期进入血肿的中心。右图已顺利进入血肿腔。
图10 血肿清除及责任血管电凝
血肿清除过程应耐心和轻柔，笔者习惯使用较小号吸引器以及双极或小号取瘤钳，助手保持打水湿化。血块分块吸除或取出后，会自然涌出，应避免强行大块钳取或大号吸引器牵拉吸引，引起深部血管和脑组织损伤。过程中往往可发现破裂出血的责任动脉，吸引器轻轻吸住后予以双极电凝止血。血肿明显黏连处也往往提示存在责任动脉，因小心操作，配合冲水和脑棉等精准止血。切勿使用高功率电凝反复盲目灼烧，导致基底节医源性损伤。
图11 多角度探查
某一术野下清除血肿至光洁的脑组织后，应调整显微镜角度向各个方向探查，尽可能确保血肿无明显残留。
图12 明胶海绵填塞压迫
血肿清除和活动性止血满意后，少量渗血无需电凝。笔者习惯用数块明胶海绵填塞血肿腔压迫10分钟左右，期间恰可检查浅部术野脑皮层、硬膜等区域，进行必要的止血、悬吊等补充操作。
图13 更换止血材料
最后镜下从浅到深逐块取出填塞的明胶海绵，并替换为薄层的止血纱，分区域进行。此时可发现一些残留的小出血点并作必要的电凝止血。注意分次冲水，使止血纱充分贴敷并排气。
图14 最终术野
清理术野，可见此例利用的通道为侧裂前段，后段未予开放，对于血肿清除已足够。岛盖皮层和血管均保护完好，未对患者造成额外损伤。黑色虚线指示额下回三角部和盖部。硬膜水密缝合，骨瓣还纳，皮下留置一引流管防止皮下淤血。
【术后情况】
图15 术后即刻CT
术后CT可见血肿清除满意，无入路相关损伤和出血。患者术后带管回NICU，通常镇静12~24小时，随后逐渐撤镇静药与呼吸机，次日或隔日复查头胸CT，根据情况拔除皮下引流和气管插管。控制血压，适量脱水，防止癫痫和感染，通常一周左右转康复医院。该患者随访1月余已基本恢复言语和肢体功能。
讨论
一、基底节出血为高血压脑出血的最常见类型，患者通常可出现偏瘫、失语等急性神经功能障碍，手术清除血肿不应仅针对大量出血生命垂危的患者，对血肿量不大但症状明显的患者，早期治疗有利于神经功能的早期恢复，并解除再出血的风险。骨瓣多数可还纳。但对于术前意识障碍明显、血肿量巨大、出现脑疝的患者，去骨瓣减压可能有利。本组患者术前均有不同程度的言语、肢体功能障碍，有6例进行了去骨瓣，多为早期病例（case2、3、4、6、7、17），其中仅2例（case6、7）血肿量巨大、术前已昏迷，1例（case17）为术后再出血且出血量较前增多，二次手术行去骨瓣。其余去骨瓣者可能与笔者早期经验有限、担心术后出血脑水肿等不良事件有关。术后2例（case16、case18）死亡，其中一例（case16）术前发病急骤、出血短时间内增多，迅速双侧瞳孔散大，术后内环境紊乱（但术中血肿清除后脑压下降明显故未行去骨瓣）；另一例（case18）高龄患者术后多脏器衰竭。遗憾的是，其余患者言语和肢体功能的出院后随访工作并未仔细开展，故数据不详，今后这部分工作应注意完善。
二、手术方案目前有多种选择，但笔者仍推崇开颅经侧裂经岛叶入路，这是对患者脑皮层、白质传导束、血管等损伤最小的手术方式。不应当以切口大小、开颅与否作为评判是否“微创”的标准。另外说说皮质造瘘，这对一些从基底节向外突入额颞叶并已邻近皮层者不失为合理的方式，但新手一定要注意，对于大多数局限于基底节的血肿，皮层造瘘看似省去了经侧裂分离的步骤，但清除血肿时操作明显变深，对深部出血点和血肿腔角落的控制困难得多，因此风险和手术难度实为更大。
三、切口和骨窗应以侧裂为核心，避免不必要的暴露和操作。早期病例（case1-5）笔者均采用翼点开颅技术中的筋膜间技术分离颞肌、充分磨除蝶骨嵴（case5，图16），但随着经验的积累，发现上述操作并非必要。
图16
但有一种情况，似乎仍需采用上述技术，即当血肿前后径较长，而侧裂分离困难只能暴露前部岛叶，导致手术视角必须从前向后，此时只能通过颞肌游离和蝶骨嵴磨除来获取视角和操作空间（case1，图17）。
图17
因此，关于切口，应对适中，无需过大或过多冗余操作，也不应盲目追求小切口（笔者也尝试过小弯切口，case8，图18，现已弃用），以便应对各种意外情况随时进行扩展。
图18
上述case1的侧裂分离困难就是需要扩展的情况；另一种情况就是血肿大于预期，典型案例为上文提到的case16（图19），来院时尚清醒且CT提示血肿不大，但临床表现急骤加重，考虑血肿显著增大颅压高，术后CT也得到证实，所幸术中采用了大切口，从而方便行大骨瓣开颅迅速降颅压。
图19
目前笔者统一采用中等大小的耳前额颞弧形切口，以便术中有更多的扩展性，骨膜下分离肌皮瓣整体，颅压不高者以侧裂为中心开颅，骨窗上缘基本位于颞上线层面，蝶骨嵴不作过多磨除，硬膜呈梭形切开，以暴露侧裂全程及额颞岛盖（图20）。
四、侧裂存在较多解剖变异，因此在识别和分离过程中，需综合其具体的解剖特点和血肿形态进行个体化设计。
关于侧裂的识别，通常可根据显著的侧裂浅静脉（大脑中浅静脉）的走行进行轻易判定。但对于一些存在静脉变异如侧裂浅静脉缺失（case20，图3）或其他浅部桥静脉异常发达而存在迷惑者（case3，图21，case8，图18），需通过额下回岛盖的脑沟脑回形态进行判断。
图21
关于侧裂的分离，从解剖上来讲，涉及起始切开点、分离方向、分离范围和分离的静脉间隙等要素。起始点、分离方向和分离范围的选择，应首先结合血肿的部位和形态。若血肿累及基底节前后径全程，那么任意段侧裂的暴露均可较近地到达血肿腔，而血肿不同于其他实质性病变，随着压力释放多可充分吸除，但有条件者仍应尽量在岛叶中段进入，以利于轻松探查血肿腔各角落。此时，可在侧裂浅部蛛网膜下腔相对宽敞处打开，在侧裂前部即为前侧裂点（case5，图16），在侧裂中段和后部多为大脑中动脉M4分支穿出处，且随后可跟随M3走行逆向深入侧裂深部（case15，图22），或者在横行静脉与纵行静脉相跨行的附近（case20，图5）。
图22
分离的方向应从起始点指向血肿中心点，范围应尽量充分，以增加清除血肿时的操作自由度（case8，图18，case19，图23），避免前后端未分离处的高张力导致皮层小血管撕裂，但若侧裂分离确实困难时，1.5cm左右的间隙也可基本满足需求（case9，图24）。
图23
图24
若血肿仅累及位于室间孔后方的基底节后部，笔者则优先选择打开侧裂后部（下中央沟点附近之后），以获得针对血肿的最近操作距离和避免清除血肿时的过度牵拉，但由于颞叶上表面（颞平面）变得宽厚，使得侧裂变得更深，分离难度略有加大（case13，图25，case15，图22）。
图25
侧裂浅静脉数量上存在较多变异，且同一侧裂的不同段也可数量不同，导致分离间隙的选择存在一定“运气”成分。数量为0者，不存在这一选择问题，但额颞岛盖黏连严重（case20，图6）。数量为1者，往往选择动脉较密集的一侧深入，将静脉牵向另一侧（case19，图23，case21，图26）。
图26
数量为2者，往往选择两条静脉之间进入，两者就算有重叠交错，但基本都是分别引流额侧和颞侧，均可牵向两侧，一些细小属支也均可游离后跟随主干归位（case4，图27，case14，图28）。
图27
图28
数量大于等于3者（case1，图17，case8，图18，case9，图24，case10，图29，case18，图30），则应先尽可能选择数量较少的侧裂段，打开浅层蛛网膜后，观察静脉的全程走行，尤其是向前方汇入的情况，分别其属于额侧还是颞侧，同时尽可能选择动脉穿出点作为分离间隙，遇到困难时再及时变换间隙，绝大多数情况下，可保留所有静脉，但当不得不有所牺牲时，应仔细观察后选择最小最少的静脉进行电凝后离断（case8，图18）。
图29
图30
当血肿量巨大导致脑压高时，可先进行脑穿针皮层穿刺抽吸适量血肿减压，以利于侧裂的松弛（case7，图31，case10，图29）；也可能存在侧裂蛛血，小针头冲水以保持术野清晰（case7，图31）。
图31
五、分离侧裂时显微镜应调至较高的放大倍率，以清晰观察所有细微结构，尽可能保护所有细小的血管和软脑膜（图32）。侧裂蛛网膜的切开分离在不同层次间可灵活采用钝性撕开和锐性剪开的操作。根据实际情况随时调整操作的方向和部位。如遇出血，应沉着冷静，合理选择压迫或电凝的止血技术。各种大小的明胶海绵和脑棉的灵活使用非常重要（详见case20）。吸引器和镊子、剪刀的配合需长期显微操作的训练。
图32
六、对于岛叶的准确判断有时也存在困难，尤其当额盖和颞盖互相嵌入时，易将蜿蜒曲折的额盖或颞盖误判为岛叶而过早切开损伤功能脑区。这种情况下，笔者有三种方法来判断，一是向两侧（上下）追溯是否与额盖下表面或颞盖上表面相延续，若延续，则为嵌入的额盖或颞盖（case19，图23）；二是追溯大脑中动脉的近端，若仍可沿其到达更深的层面，则也未到达真正的岛叶（case11，图33，case17，图34）；三是根据经验来判断大致的深度，但这个最不准确。
图33
图34
暴露岛叶和后续切开岛叶的过程中，应注意保护M2主干发出分支处，一旦出血则有难以止血的风险，笔者遇到一例此处出血，所幸靠电凝小心灼烧止血成功（case16，图35）。
图35
七、血肿的清除应耐心细致，动作轻柔，避免造成医源性的基底节损伤。对责任动脉应仔细探查和精准止血。灵活调整显微镜角度以尽可能防止血肿残留（详见case20）。
八、明胶海绵填塞压迫及之后的止血纱替换贴敷为不可忽略的环节，可有效发现遗漏的出血点和血凝块，并可最大程度避免术后血肿腔的渗血。注意反复冲水以避免颅内积气（详见case20）。
九、术后积极防治并发症，早期康复，有利于患者尽早恢复神经功能，早日回归社会。
联系客服
