20ml基底节脑出血如何治疗？近期翻阅的多部指南或共识，只有《中国脑出血诊治指南2019》中手术涉及到最低血肿量的标准为20ml基底节脑出血，其它是指南或者共识最低血肿量的手术标准均为≥30ml。

《中国脑出血诊治指南2019》指出：发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压1CH患者在有条件的医院经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。

其手术前提条件是在有条件的医院经严格选择后可应用微创手术，我的理解是：什么是有条件的医院？1、能精准定位的医院是必备的条件，这个精准定位要求医院有智能机器人、导航定位设备、有（无）框架立体定向仪器、数字化3D打印技术或经验丰富国内屈指可数的定位教授等必备之一，否则手术对于20ml基底节脑出血可能无法精准定位手术；2、如果微创手术过程中或术后发生活动性出血或再出血可以中转开颅手术治疗。对于其后的条件：经严格选择这几个字，我的理解是如果20ml基底节脑出血对神经功能影响不大，且无高颅压征象等可以不必选择手术治疗，如果20ml基底节脑出血对于神经功能影响较大，且造成高颅压征象，则可以选择手术治疗。虽然有句话说的好：大的出血手术为救命，小量的出血手术是为改善神经功能。但如果手术指证不明确，还是选择非手术治疗吧！因为《2020中国高血压脑出血多学科诊治指南》指出：1、对于小脑幕上血肿量<20mL、无显著颅内高压临床症状和影像学表现的患者，一般应该选择内科治疗。这个20ml基底节脑出血能否产生严重神经功能症状、高颅压征象我认为还与发病者年龄及出血部位有关，高龄、既往有脑梗塞病史等其它脑部疾患（如脑出血、脑外伤）手术史者一般脑部组织不饱满，有一定的代偿空间，足以容纳20ml脑出血而不产生明显高颅压征象，年轻患者因脑组织饱满，颅内代偿空间有限，还需要手术治疗；出血虽同是基底节脑出血部位，但位置高低、接近中线与否、神经纤维束破环程度与神经功能等症状密切相关。

年轻、出血位置低、靠近中线部位的20ml脑出血很可能需要手术治疗

近期，我科收治一例20ml基底节脑出血患者，经非手术治疗三天后中转手术治疗，其原因与年龄及代偿空间有限、出血部位相关，现汇报如下：

张科J,女,48岁,以“突发左侧肢体无力伴头晕4小时余” 既往有“高血压病”病史,长期口服降压药物治疗。BR :178/101mmHg;嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反射迟钝;颈部抵抗,左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力5级。颅脑CT提示:右侧脑内出血破入脑室系统。

入院时（12月10日）CT

中线结构偏移4mm

入院后CT复查（12月11日），较入院时对比变化不大，意识无加重

入院第三天（12月12日），患者意识略加重，CT复查显示血肿周围水肿带明显，中线结构偏移8mm，右侧侧脑室受压明显。

治疗选择？开颅小骨窗手术、置管微创OR内镜手术？每个医院条件不同、每个专家经验、擅长手术方法不同，可能选择治疗方案不同。我们的选择是3D打印穿刺导板下微创置管引流术。

术前规划

术前验证导板贴合程度

手术穿刺置管

术后第二天CT复查，血肿引流基本干净，中线结构回复，意识好转。

延伸话题一：什么是中线结构偏移，中线结构偏移程度是在哪个层面测量？

赣州市人民医院 雷剑主任等论文“CT测量脑中线移位预测脑疝”比较详细的阐述了中线结构在不同CT层面偏移情况，并应用中线偏移情况预测脑疝，临床意义明显。

文中指出：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙被挤至压力较低的部位，即为脑疝，因为颅腔周围是颅骨，在颅缝闭合之后，颅腔四周是封闭的，当颅内压增高引起脑组织移位时，首先是脑中线的移位，所以测量脑中线移位程度，可反映出脑组织移位与颅内压的情况，经统计学分析，寻找出脑中线移位与脑疝之间的内在关系。文中资料表明，脑疝组与对照组及临界脑疝组（未出现脑疝）比较，中线结构移位的程度有非常显著的差异，并且当各组脑中线结构移位达到一定阈值时与脑疝发生率之间呈正相关。

“脑疝预测计分法”的意义在于：1、将脑中线结构偏移细化为4个指标，进行测量计分，避免了单一的测量某一个数据出现误差较大的问题；2、对4个指标分级量化，综合评估更能全面反应颅内压增高及脑组织移位的实际情况；3、确立中脑移位3mm、大脑镰移位6mm、三脑室移位9mm、透明隔移位12mm为危险系数（阈值），便于临床实际应用。

延伸话题二：≥30ml脑出血的内镜手术治疗

对于30ml以上脑出血，神经内镜具有明显优势。神经内镜是神经外科的重要工具、神经内镜的应用既是一种技术，更是一种微创手术理念。神经内镜具有光线足、视野清晰、多角度、抵近观察、良好的自由度及可远距离操作等优点已在临床中完美展现。神经内镜不仅是一种趋势，更是一个时代。

科室神经内镜训练室的建立

基层医院神经外科随着手术显微设备、器械的应用，神经外科手术逐渐微创化、可视化，大部分基层医院已经配备的显微镜进入显微时代，但是神经外科技术发展不断前进，脑出血、垂体瘤等神经内镜下辅助治疗正在普及，神经内镜治疗的优势逐渐为广大基层医生接受，神经内镜设备的缺乏及训练制约着大部分基层神经外科的发展。如何在有限的条件下建立科室的内镜训练室，为以后更好地开展神经内镜下辅助手术打下坚实的基础？1、提早着手培训和训练，掌握神经内镜应用方法，一旦条件成熟科室能立即开展相应手术；2、已有神经内镜的医院，有限的手术不能满足科室医生临床操作需要，还需要科室继续进行培训成熟后方能开展相应手术治疗。

现推荐一种科室建立神经内镜训练室的方法，在经济实惠的基础上能方便的开展训练工作，备简单设备及器械均可开展训练操作：

     1、训练用神经内镜一套（自带显、录、抓拍功能，利用手机、电脑作为显像系统）；

     2、手机或科室台式电脑、手提电脑一台（个人或科室均有）；

     3、抓取钳、显微镊、显微持针器、弯钳、直钳等均可，只要能夹取物品即可（科室或手术室均有，或借用）；

     4、内镜训练套盒；

     5、显微训练小动力；

      6、立蛋器、青椒固定装置；

      7、青椒、绿豆、黄豆、鸡蛋超市均有；

      8、选配内镜机械固定臂（替代产品）

以上训练用东西备齐操作，可比参加内镜培训班一天实操训练，而且在科室可以随时随地的训练，不受人员及时间限制，可重复性强。

首先，训练操作只有内镜设备及成像系统不易得，医院或科室购置需要层层申请，资金大至数十万甚至上百万，基层手术用的内镜设备尚因各种原因不能及时购置，更不要说科室训练用的设备；再者即便手术室已经配齐神经内镜，也会被科室医生当成“宝贝”一样对待，不可能让你拉到科室或者在手术室训练操作；三是刚起步内镜手术的科室，手术操作机会难得，僧多粥少，科室医生操作机会少。难道科室建立神经内镜训练室面临困难重重，就没有机会了吗？

现推荐搭建训练神经内镜室系列，经济型、操作方便、可利用在科室或家里的碎片时间随时随地练习，为科室建立内镜训练室、更好的开展内镜下手术治疗打下坚实的基础。

训练神经内镜 推荐理由：

1、5.5mm镜头，灯光可调亮度；

2、USB 、安卓接口，可连接电脑（笔记本、台式）；

3、一键抓拍、录像，保留学习资料，以便于复习对照，查找训练的不足。

4、配合小型磨钻可训练蛋壳磨除技术；

5、内镜下抓取黄豆（绿豆、小米），进行夹取训练，适应神经内镜下操作，形成肌肉记忆。

6、青椒仔不同层次内镜下夹取训练。

实际操作如下：

清晰度：手握内镜镜头，照明、放大，清晰可见手部纹理

连接台式电脑后的青椒仔夹取训练（图中夹取物品用的是显微持针器）

连接手机后的青椒仔（清晰可见）（下两图为手机图片）

下三图为应用内镜后青椒仔不同深度的立体电脑图片

内镜套盒操作时抓拍截图（全景）

黄豆、绿豆特写

小米特写

训练型神经内镜图片（可直接连接手机、电脑，利用手机、电脑作为显像系统）

连接手机操作时的光线（黑暗处的内镜灯光）

用机械臂连接台式电脑后操作示意图

内镜下夹持操作绿豆练习（电脑图片里的显微镊子）

可做为外视镜练习浅部显微缝合及深部显微缝合的训练内镜及多功能内镜套盒

训练内镜下放大的黄豆，夹持操作训练（黄豆下纱布纹理清晰可见）

训练盒内，内镜操作下清晰的纱布纹理

镜下小米夹取训练（电脑截图）

小磨钻配合简易内镜应用可训练蛋壳化磨除

训练内镜系列：不足千元打造科室内镜训练营

A：训练内镜保护套装

B：脚踏动力小磨钻（5万转热处理）

C：内镜训练盒（亚克力材料,厚度5mm）

双侧盖板互换，可做为显微缝合及内镜训练的内镜套盒

D：手套、纱布固定环

E: 青椒固定装置

F: 立蛋器（黄铜材料）

G: 训练内镜机械固定臂