最近观摩主任经侧裂-岛叶1例,有所感悟,记录一下。
患者情况
患者女性,59岁,因“被发现昏迷倒地1小时余“入院,既往高血压病史2年,糖尿病10年,间断口服药物,监控欠佳。
入院查体:
诊断:左侧基底节区-放射冠-半卵圆中心-颞叶出血破入脑室、脑疝。
体位
仰卧位,头架固定,头部抬高15°,头向对侧(右侧)偏45°,头向前屈10°,此处头顶无下垂,如有颅底操作必要,可下垂20°。颧骨隆凸处于术野最高点。
Mayfield头架固定,固定点同侧1个,对侧2个,固定在terminlalis线上。注意形成的三角稳定度。
切口
患者脑疝形成,清除血肿同时行去骨瓣减压,额颞入路。
切口起自外耳道耳屏前1cm,上1cm,在发际内垂直颧弓向上,沿耳廓上方转向后,横过颞区,弯曲向上,经顶结节,终于中线或中线旁1-2cm发际内。图示同时标识的右侧kocher点,备侧脑室穿刺引流。
侧脑室外引流
筋膜间分离
此处细节可见颞部筋膜层次与面神经颞支保护。
分别形成皮瓣,颞肌瓣,皮瓣分离注意辨认第一层脂肪标志,分离至关键孔(Dandy point)。皮筋悬吊,额颞部分别悬吊,充分显露。
出血较少,去骨瓣减压可不用在颞上线附近预留肌肉,如回纳骨瓣,可预留肌肉筋膜帮助缝合。
骨瓣成型
关键孔,额颧缝上方,颞上线下方。
第二孔位于颞上线后方近手术切口。第三孔在蝶颞缝后方颞骨鳞部。铣刀铣开,从第三孔向前铣开时遇蝶骨嵴可不用勉强,退回铣刀。
更换“西瓜头”磨除颧蝶缝、颞骨鳞部剩余骨质,剩余少许骨质后可于此处折断。注意磨骨槽时精确控制。
患者额窦气化良好,此处额窦开放,可先行处理,摘除窦壁黏膜,碘伏或庆大霉素冲洗,庆大霉素浸泡后的明胶海绵填塞。
骨蜡封堵额窦。
打孔器在周边颅骨打孔,悬吊硬脑膜。
分离侧裂
镜下操作,颅压较高,放射状剪开硬脑膜,可见脑组织膨隆。辨认侧裂,眶部、三角部、盖部、前侧裂点。
清除血肿
此时用尖刀于侧裂近端切开蛛网膜,用吸引器和双极电凝向两侧推开脑组织,小块明胶海绵辅助分离或压迫止血,必要时换显微剪刀离断蛛网膜小梁,直到额颞分开,岛叶显露。
岛叶造瘘,吸除中心部位血肿后,调整显微镜,依次清除各方位血肿,注意1、水肿脑组织边界,2、光滑的脑室边界,3、最后清除颅底侧,活动出血可电凝,其他部位可先明胶海绵压迫。
血肿清除满意,填塞止血材料如明胶海绵。可见脑组织塌陷,颅压下降。
留置引流,关颅,注意术后引流强度。
术后复查提示血肿清除良好,颅内压力明显缓解,中线偏移改善。
术后体会
1. 显微镜套固定细节,先紧而松,固定于固定点,物镜用酒精纱块涂擦。
2. 筋膜间分离与全层肌皮瓣,链接,既往单纯以为需扩大中颅底入路或额颞眶颧入路需要精细分离,现在认为错,肌皮瓣对于关键孔的显露不足,代价要么是肌肉皮瓣牵拉受损,要么是器械损坏,显露程度在术中还随着牵拉松懈而逐渐受限,不如以分层分离,显露效果良好,术后可减张修补硬脑膜,积液亦少见。
3. 西瓜头高速,产热量大,对于周边骨质有止血效果,但对软组织保护不够,使用需特别小心。
4. 侧裂分离与术前CT识别,通过对侧侧裂观察判断侧裂分离难度,通过血肿位置判断侧裂分离部位。岛叶造瘘后应用小棉片保护周边侧裂血管。
5. 术中明胶海绵填塞止血,减少无谓电凝。吸除血肿耐心,而不要以简单粗暴的凝断或牵拉,慢即是快!
6. 术中不脱离或尽量少脱离镜下视野,提高效率。
作者简介
何川 副主任医师
珠海市中西医结合医院
毕业于西南医科大学,就职于珠海市中西医结合医院神经外科
广东省医师协会神外分会神经肿瘤组委员,广东基层医药学会神外颅底脑干组委员
对脑血管疾病、颅底肿瘤、颅脑损伤等诊断与治疗有丰富的临床经验
“白色巨塔2017”公众号作者
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