总则
位于前颅窝累及大脑镰一侧或者双侧的病变，可以通过单侧前部矢状窦旁入路或者联合眶上、翼点和眶颧入路进行外科探查。然而，这些类型的单侧入路可能无法为巨大的中线病变提供充分的暴露，特别是向硬膜外扩展长入筛窦和蝶窦的肿瘤。
尽管双额入路的扩大改良，如移除双侧眶缘，已有描述，但笔者不相信这些骨质的去除是必要的。它们并没有显著扩大肿瘤的暴露范围，因为肿瘤摘除后就可提供额外的手术操作空间。而且，这些骨质的去除可能增加相关的面容畸形和脑脊液漏风险。
该入路适应症
笔者只将双额开颅应用于侵犯前颅底的巨大肿瘤。因而这一章节探讨的是双额开颅在切除中线硬膜外前颅底病变中的技巧。不探讨纯镰旁硬膜内肿瘤切除相关的细微差别。忽略肿瘤大小，几乎所有硬膜内局限的肿瘤（即巨大嗅沟脑膜瘤）可以通过一侧扩大翼点入路或者眶上外侧入路轻易探及，后者通过切断大脑镰前部提供进入对侧的通道。
图1：广泛侵入鼻窦的前颅底软骨肉瘤（上图）。这一病例阐明了双额开颅术的适应症。经鼻入路被认为不合适，因为肿瘤对鼻中隔的侵袭，难以获得鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建。下方图片展示的是肿块全切术后。
与双额开颅对比，翼点或者眶上外侧开颅可避开额窦，不再需要牺牲上矢状窦前段，并且无需对双侧额叶进行操作。单侧入路通过侧方经侧裂的通道可以较早辨认视神经和颈内动脉，因而在肿瘤切除的最后阶段可便于对其进行保护。
笔者的一些同事喜欢用双额开颅术来处理大多数的中线前颅窝病变，因为它可提供灵活的手术操作角度和更充分的肿瘤暴露。笔者则喜欢用这一入路来处理硬膜外肿瘤，例如嗅神经母细胞瘤和其他额窦、筛窦内的肿瘤。
双额去骨瓣或开颅也可为外伤患者提供减压，例如具有症状性脑水肿的双额叶挫伤患者。同样的，这一入路可用于修复导致脑脊液瘘或者面部畸形的额窦和其他前颅底骨折。
术前注意事项
因为通过双额入路处理的肿瘤多数巨大，在硬膜内剥离时，不能较早进入脑池，故腰大池引流对松弛和移动脑组织非常有用，便于到达颅底。
这一区域的脑膜瘤极少包绕上矢状窦，但复习术前核磁共振（MR）或者计算机断层扫描（CT）静脉成像是必要的。应当评估额窦的形态结构，因为较大的额窦可能增加术后脑脊液瘘的风险。推荐常规应用带蒂骨膜覆盖打开的额窦和筛窦。
宽阔的额窦及其广泛的暴露，以及对被肿瘤侵及的前颅窝底的切除，经常造成大范围的颅底缺损。这些广泛的缺损需要额外的处理措施，例如颅底骨瓣重建，术后预防性的腰大池脑脊液引流。
手术解剖
前颅底的解剖知识对于施行双额开颅是必需的。
图2：去除硬膜后的前颅窝解剖。注意不对称的额窦（上图），应强调的是必须仔细研读术前影像。骨窗下缘应在眶顶水平。注意鸡冠紧邻着嗅球；且较之眶顶，筛板似处于一个“峡谷”内。在鸡冠和筛板水平于硬膜外剥离硬膜可带来硬膜内空间的显露。（图片由AL Rhoton, Jr提供）
双额开颅术
回顾这种手术方法的细节。
图3：病人置于仰卧位，并根据肿瘤的深度使其头部轻屈或伸。这一头位可通过重力牵引调动额叶离开颅底。对于中线病变，通过这一入路，通常不需要旋转头部。如图所示，当对侧交叉双钉位于耳廓上方时，头架的单钉就置于耳廓上后方。固定钉的位置应当恰当设计以避免干扰双侧冠状皮肤切口。
图4：设计好的双冠状切口（黑实线）。这一切口应位于发际线后，并尽可能靠前。切口并不总是需要切到耳屏，但至少应到耳廓上缘水平。根据肿瘤向颅内的延伸和肿瘤向下进入鼻窦所达到的位置来调整病人颈部的屈曲程度。
图5：头皮切开应完整分离骨膜、颞肌和筋膜。笔者通常将带蒂骨膜瓣作为单独一层掀起。越过头皮切口向后切开并分离帽状腱膜与骨膜之间的平面，可获得更大的骨膜瓣（左图）。用单极电凝断开骨膜的后缘和外侧的附着（到颞上线）。这样就将获得以眶缘前方为基底的带蒂骨膜瓣。将一大片骨膜瓣掀起、展开，并且术中覆盖上一片湿海绵以保持湿润（右图）。
图6：骨瓣设计：在上矢状窦前段的上方钻一骨孔。骨窗的垂直高度小于10cm，宽度不需超过整个眶缘的宽度。对大多数病变，无论大小，通过有限地降低双额开颅的骨窗即可探及并将其切除。
一些术者喜欢更大范围的开颅（灰色实线）。如果术后大骨瓣发生感染，移除骨瓣后将导致患者大片的额骨缺损。注意头架固定钉的位置。越靠后放置固定钉，则面临固定失败的风险。
当完成颅骨钻孔及通过腰大池引流脑脊液后，使用Penfield 3号剥离子将硬膜从颅盖骨上分离。出于美观的考虑，应避免在前额区域钻孔。
图7：用带脚踏板的开颅器垂直切开颅骨（上图）。最后在额窦上水平切开骨质，使用直的侧方切削的钻头先切断额窦前壁，然后切断后壁（下图）。
当翻开骨瓣后，用垂体咬钳彻底清除额窦黏膜，并用单极电凝烧灼。笔者用肌肉、聚乙烯酮碘，或浸有杆菌肽的骨蜡填充窦腔。或者，可先用浸泡聚乙烯酮碘的明胶海绵填充窦腔，在缝合硬膜后、手术的最后阶段再来完成窦腔的内容物摘除及颅化。
图8：去除骨窗下方悬空的骨缘和额窦后壁，以避免遮挡术者朝向额叶底部的视角。
下面介绍于硬膜外切除侵及骨质及鼻窦的中颅底肿瘤所涉及的一些细节。
图9：颞肌碎片也可用于填充额窦。脑脊液引流可允许硬膜外的分离操作，将脑叶抬离鸡冠，从而暴露筛板。用Penfield 1号剥离子将硬膜从眶顶及鸡冠上剥离下来。
图10：笔者用吸引器动态牵拉额叶。锐性分离主要用在嗅球的离断和暴露在硬膜外扩展的肿瘤前部（星号）。这幅术中图片引自侵犯鼻窦的前颅底软骨肉瘤的切除手术（见图1上幅）。离断嗅球会同时打开硬膜，并显露肿瘤的硬膜内部分。
图11：在全切肿瘤和用颞肌筋膜瓣密水缝合硬膜缺损后，很明显可以看到一个巨大的颅底缺损。图片顶部可以看到骨膜瓣。
图12：如果术者希望通过双额入路来处理纯硬膜内肿瘤，如脑膜瘤，硬膜应打开两条平行于骨窗上缘的水平切口（A和B）。然后用0号丝线在上矢状窦前段的两个位点上结扎，而后将其离断。虽然矢状窦旁前部的桥静脉被认为不重要，但术者在牺牲它们时仍需谨慎。在吸引器的顶端可明显看到肿瘤（C）。应用一片颞肌筋膜来缝合硬膜，并用骨膜覆盖额窦（D和E）。
可将上矢状窦横断处的大脑镰切开，将下半硬膜翻向前方。如果需要额外的探查硬膜内，可将硬膜切口侧方的两端向后延伸，直至充分而安全地显露。随着颈部的伸展，额叶将离开颅底，即可更充分地接近肿瘤。应用显微手术恰当地处理病变。
关颅
在完成肿瘤切除后，必须密水缝合硬膜。可用一片自体颞肌筋膜修补硬膜。额窦内容物需要进一步清理。将浸有抗生素的纱布盖于硬膜上，并清除之前填充的浸有聚乙烯酮碘的明胶海绵。用单极电凝烧灼清理残余黏膜。用肌肉、脂肪或者骨蜡填充额窦，并将骨膜瓣向后翻覆盖住额窦和前颅底缺损。
图13：切除多余的骨膜，将其边缘沿前颅底尽可能靠后地与硬脑膜做连续缝合（上图）。骨膜转移瓣是一块有血运的组织，可将颅内空间与鼻窦阻隔（下图）。
图14：在最终切除肿瘤后，如果大面积的筛窦被暴露及留下宽大的骨缺损，笔者准备了一片从开颅骨瓣上取下来的游离颅骨，将其放置在颅底缺损处的骨膜瓣上面（不是下面）。可用钛螺丝钉将这一骨片固定在眶顶。这样的骨重建强化了颅底构建，可避免用力咳嗽或打喷嚏导致骨膜瓣移位。
术后注意事项
术后48小时笔者用腰大池引流来分流脑脊液。这一策略可以确保 “外部”和“内部”世界之间维持着恰当的分界。病人在重症监护室留观1或2天而后转至病房。
有少数病人虽没有术后即刻发生脑脊液瘘的证据，但其术后CT扫描上表现为严重的颅内积气。在这种情况下，必须怀疑到较大瘘口的存在，应通过再次手术进行补救。另外，持续的腰大池引流可通过鼻逆向吸取空气，使颅内积气急剧恶化。这一系列情况会引起急性神经功能恶化和感染。再次手术时必须谨慎缝合硬膜，使用有血运的区域和游离组织转移瓣进行颅底重建。
经验和教训
当术中即时要求脑组织松弛时，腰大池引流极为有用。也可将其用于术后需要短期的脑脊液转流时。
相对小的骨窗在这一入路中非常有效。如果术后发生感染，大骨窗开颅会置病人于出现较大的骨缺损的危险中。
双额开颅具有相对局限的适应症。多数硬膜内肿瘤需通过扩大翼点入路进行切除。
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch08
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