图1:哈维库欣演示额骨上缘一环钻开颅术。注意用了止血带控制头皮出血。
头颅手术入路卷提供了常用幕上和幕下手术入路的路线图及有关适应证，理论基础和技术上的细微差别。
虽然颅底手术将在《颅底暴露》章节的颅底外科（卷）中讨论，但这些开颅术也将在本卷中介绍。
对于暴露适当的理念，本人认为有以下几条：
1、理想的入路是保护正常的脑血管结构，有效和彻底的处理病变。而手术入路的技术复杂性在重要性上退而其次。
2、术者应避免习惯性或热衷于使用几个有限的入路，相反，应该根据颅内病变来调整手术入路。
3、选择手术入路最重要的原则是：
a.能严格保护正常解剖;
b.病变能得到最大且足够的暴露，保证没有手术盲点。
4、手术不仅仅是如何到达那里，更确切的是当你在那里时该做什么。这意味着，术者必须尽量减少手术入路的复杂性，进而选择一个最有效和通畅的入路到达病变。一旦开始处理病变，术者应该把绝大部分时间和精力花在保护正常的神经组织上。
5、必须根据正常的神经组织、病变以及术者本人的经验，综合起来选择手术入路。
6、扩大颅底开颅术（如经岩入路）非常重要，但在颅脑外科中使用不多。强烈建议，仔细的选择病人和合理地使用这些入路。
我们应该熟知每一种入路的优缺点。术者对某一入路熟悉度，不应成为入路选择的唯一决定因素。当然术者应该不断积累每个手术入路及其改良术式的经验。
骨窗完成后，下步是从硬膜下选择暴露病变的通道。为了保护正常的神经组织，术者应该不断创新并提高自己的手术技术与方法。以下所列为我设计合适硬膜下通道的策略：
经过解剖形成硬膜下通道到达病变部位过程中必须尽量减少牵拉性脑损伤，可以借助于手术入路设计和病人体位摆放。重力牵拉、扩大骨窗、脑松弛、广泛解剖蛛网膜，最重要的是，在处理病变时对正常脑组织有策略地使用动态牵拉是手术成功的关键因素。
例如，眶上入路是一个侧颅底入路，适用于显露鞍旁、视交叉旁以及侧裂区。该入路脑牵拉小，是一个到达深部病变的重要入路，尤其是优势半球的病变。通过去除眶顶的改良眶上入路，更易于显露眶内和视交叉的肿瘤。
联合使用眉弓切口，眶上入路就成为一个微创锁孔入路。与标准翼点外侧额下入路相比，眶上额下手术通道更靠前，需要更长的操作行程，但减少对大脑的牵拉和损伤。结合使用吸引器和剥离子，为眶上额下入路处理复杂病变提供了灵活的工作角度和足够的操作空间，这些病变包括前循环动脉瘤和前颅底的大肿瘤。
在经额下入路时，我们常常低估了额叶底部的功能。眶额叶和内侧基底部皮质往往被误认为是“沉默”和无功能的。然而，对于病人家属和同事而言，其功能显而易见是有重要的意义，特别是当病人出现高功能自闭症时。在经额下入路中如果损伤了眶额叶，常常会出现抑制功能丧失，导致认知和决策力异常。欲了解更多信息，请参阅维基百科.
幕上手术入路和方法
翼点入路及其改良术式是幕上手术入路的主要方式。彻底磨除蝶骨嵴和眶顶的扩大翼点入路是一种类似于眶颧入路的颅底手术入路。
图2：我通常是在脑中先构思好处理病变的最佳暴露方式，接着在术中根据情况调整并寻找最为安全的入路和手术通道。在打开硬膜前，我也习惯性想像出病变切除后手术视野最后的结构，并加快处理病变速度。如图所示，我先想象出深部重要结构（如视神经等）的三维形态，接着设计好其切除周边病变的手术通道。
图3：我根据特定的蛛网膜界面以及可轻柔牵拉的邻近脑组织来界定手术通道。如图所示，额下入路有三个手术通道。然后根据预计的手术通道来设计手术计划。
图4：路线图有助于我构思手术通道。上图显示到达大脑中动脉和前交通动脉动脉瘤的解剖路径。
幕下手术入路
图5：显示到达桥小脑角的手术通道和路径：到达位于VII/VIII复合体上方病变的手术通道（小脑上外侧路线：蓝色箭头）和到达位于VII/VIII复合体下方病变的手术通道（外侧小脑或小脑绒球下路线：绿色箭头）。
图6：本插图显示膜髓帆入路的手术解剖路径，该入路与小脑扁桃体，小脑蚓部及小脑半球内侧有关。
最后，术者的经验影响了手术入路和通道的局限性。随着解剖的深入，当病变暴露到一定程度，我们操作越轻松。
动态牵拉不能一下子显露整个病变，但是可以显露每次操作所需要暴露的部分。术者可以根据自己的感觉来选择分段或分步的显露方法。同时，动态牵拉可以避免增加大骨窗和过度脑牵拉所引起的术后并发症。
随着我职业生涯的经验积累，我习惯于用较小的显露来完成更大的手术。我可以通过恰好的显露空间来处理术中的灾难性意外，这点我非常有信心。恰好这个词的定义很难准确描述，但是它与术者的手术经验和技巧有关。
我职业生涯的另一个转折点是根据每个病人的病情需要提出了个体化理念。当然在适当时候可以一并考虑运用微创锁孔和个体化手术入路，因为我相信术者理应非常熟悉所有入路的改良方式以及各自的优缺点。
最后，手术的工作角度比手术的操作空间更重要。使用灵活的手术工作角度可以避免扩大操作空间，避免在病变周边正常结构上进行有创性操作。这些原则在经鼻内镜入路中进行描述。
我要感谢能与您一起分享颅脑手术入路的个人理念。
https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch01
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