TBI后脑室出血是DAI的标志

【Ref:Mata-Mbemba D, et al. J Neurotrauma.2014 Jul 15. [Epub ahead of print]】

弥漫性轴索损伤（DAI）是颅脑创伤（TBI）最重要的预后因子之一。虽然CT是TBI急性期首选的影像检查手段，但MRI对于DAI病灶更敏感。如果CT能预测TBI患者DAI，则有利于临床上对进一步MRI检查的患者进行筛选。Gentry等早在1988年于《AJR》杂志撰文，根据MRI上病灶的位置将DAI分为0-3期：无病灶为0期；病灶于脑叶灰白质区或小脑为1期；于胼胝体为2期；于脑干为3期。同时指出，DAI分期愈高，临床预后越差。2012年Matsukawa等在《JNS》上发表文章指出，首次CT发现脑室出血（IVH）与后续MRI显示2期DAI相关。日本东北大学医学院的Mata-Mbemba D等开展进一步研究，评估首次CT发现IVH与MRI上DAI病灶的关系以及IVH与DAI严重程度的相关性。结果发表在2014年7月《J Neurotrauma》在线。

该研究调取2007年1月至2011年6月当地一家三级医院的影像电子数据库中TBI患者资料进行回顾性分析。共140例TBI患者入组，年龄范围6～89岁；男性102例（72.9%）；交通伤为主要致伤因素94例（67.1%）。89例（63.9%）为轻型TBI（GCS 13～15）、27例（19.3%）为中型TBI（GCS 9～12）、16例（11.4%）为重型TBI（GCS 3～8）。所有患者在伤后24小时内接受头颅CT，30天内行头颅MRI检查。

对首次头颅CT进行下列6方面的评估：基底池状态、中线状态、硬膜外血肿（EDH）、IVH、SAH以及血肿体积。按照IVH出现的位置，单或双侧前角、后角、下角、三脑室和四脑室，对每例IVH患者进行评分，无IVH为0，每一处计1分，最高8分。根据MRI所见，患者分为DAI和非DAI组，并行DAI分期。使用多因素分析CT表现、IVH评分与DAI分期之间的关系，以明确IVH对DAI的预测作用（图1）。

图1.首次头颅CT发现IVH与MRI表现为DAI的关系。56岁男性患者，骑自行车时被小汽车撞倒。A.伤后30分钟行首次头颅CT见双侧脑室后角积血（箭头），IVH评分=2；伤后3小时MRI检查见DAI灶，于箭头所指：B.左额叶、C.胼胝体、D和E.中脑；F .DWI见左额叶病灶。C图的T2W梯度回波序列证实双侧脑室后角积血。患者为DAI3期。

根据MRI表现，48例（34.3%）患者纳入DAI组。92例（65.7%）为非DAI组。该92例（65.7%）也可归到DAI分期的0期；DAI1期22例（15.7%）；2期13例（9.3%）；3期13例（9.3%）。DAI组与非DAI组相比，男性以及GCS较低者显著地多，而在年龄、受伤方式和伤后接受MRI检查的时间上无差异。

首次CT显示IVH者共27例（19%），仅1例为单纯IVH，其余26例均合并SAH或更多病灶。单因素Logistic分析结果是，IVH或SAH作为单一变量与DAI显著相关（p=0.029）。多因素分析，校正CT表现的基底池状态、中线状态、EDH和血肿体积等因素后，IVH或SAH与DAI均不相关（p=0.1120）。

将IVH与SAH分别作为单独变量分析发现，IVH在单因素（OR=3.7，p=0.0034）和多因素分析（p=0.0139，OR=4.2，95%CI1.3-14.3）时均与DAI显著相关（图2）。

图2.首次头颅CT表现与后续MRI发现DAI的多因素Logistic回归分析，IVH与SAH作为单独变量，显示仅IVH与DAI相关。

IVH评分与DAI分期显著正相关（ρ=0.3005；p<>

图3.首次头颅CT上IVH评分与后续MRI上DAI分期的关系。

上述结果显示，首次头颅CT发现IVH预测MRI上的DAI敏感性为33.3%，特异性为88%，阳性预测值59.3%，阴性预测值71.7%。

因此作者认为，伤后首次CT发现IVH是存在DAI的标志，特异性较高，而且IVH严重程度与DAI分期相关。其机制可能是导致DAI的剪切应力同时造成室管膜血管损伤出血。

（复旦大学附属华山医院月浓星曦编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）