糖尿病胰岛素治疗出现低血糖如何调整用药？

天津市泰达医院 李青

男性，33岁，身高170cm，体重82.5kg。二个多月前查空腹血糖18mmol/L，糖化血红蛋白12%，尿蛋白质1 ，24小时尿蛋白定量0.5g。当地县医院诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病4期。给早晚注射预混胰岛素诺和灵30R，早、晚饭时加服二甲双胍各一粒，同时服用百令胶囊等保肾药物。用药一个月听人介绍二甲双胍损害肾脏而自行停用二甲双胍。

经过节食、运动及药物联合治疗，目前体重75kg，胰岛素用量早13u、晚6u。复查血糖，晨空腹4～6mmol/L，午餐前经常低血糖3.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。患者咨询能否换成长效胰岛素，合用什么不伤肾的降糖药物？

1、2型糖尿病的治疗方法为药物 饮食控制 运动。这位患者2个多月的时间减重7.5kg，生活方式的调整应该是很成功的，因此也取得了明显疗效。首先向这位患者致敬！

2、人体自然分泌的胰岛素大约相当于30u，也就是说，如果用30u的胰岛素就能把血糖控制很好的话，完全可以改为口服降糖药。这位患者胰岛素日用量仅仅19u，还经常出现低血糖，所以就不应该再用胰岛素治疗了，完全可以改成口服降糖药。

3、口服药首选二甲双胍，甚至他现在的情况，单一使用都没问题。二甲双胍通过减少糖元的输出、增加肝脏肌肉等组织对糖的利用、以及增强胰岛素的敏感性来降血糖，而且没有低血糖的副作用。是糖尿病治疗的基石，可以和任何降糖药合用，只要没有禁忌症，都应该首选使用。此外，二甲双胍还有心血管保护作用，这是绝大多数降糖药所不具备的。

4、二甲双胍伤肾之说是非常错误的。二甲双胍通过肾脏排泄，但对肾脏没有损伤。肾功能下降到一定程度，二甲双胍的排泄障碍，在体内蓄积可能导致乳酸酸中毒，但发生率极低。我国二甲双胍应用专家共识：肾小球滤过率小于60ml/min，应该减量；小于45ml/min，应该停用，国外的指南限制更松。肾小球滤过率60-45ml/min是什么概念？就是中度肾衰。这位患者仅仅蛋白尿，肾功能还没有受损，更谈不上中度肾衰了。

5、糖尿病人出现蛋白尿不一定是糖尿病肾病。糖尿病肾病的诊断标准：1、糖尿病史，一般5年以上；2、出现尿微量白蛋白，同时有糖尿病视网膜病变；3、排除其他肾脏病。这位患者仅凭蛋白尿就诊断糖尿病肾病有点勉强，应进一步检查确诊。同时，无论有没有高血压，都应该使用沙坦类降压药治疗。