——脑卒中后脑功能恢复的理念与技术支持
脑卒中是一种脑血管类疾病，包括脑出血和脑缺血。所有的脑卒中，发病机制都是与血管因素有关，先期发生必然是血管的堵塞，血压的增高，到后期的出血或缺血，引起脑功能障碍。
正因为都是脑血管疾病，当前的防治模式也是一个模式，针对脑血管堵塞或者出血后进行的疏通治疗或者清除血肿手术，等病情稳定后，进入康复模式，国内不断重复着这种治疗模式。术后的复训练主要目的是防止患者关节、肌肉挛缩等，并不能使脑损害恢复。因为脑、脊髓受损后，相关神经受损导致的各种功能性障碍，如肌张力、共济失调、运动及肢体障碍、吞咽障碍、语言障碍、认知障碍等。需要通过功能神经科一系列的功能医学手段，使神经再生、神经结构修补或替代、神经重塑、神经调控等，目的是促使各类神经退变疾病和损害的神经功能重建和恢复。然而很多早期能够功能康复的患者在按部就班治疗中失去了最佳的康复机会。
实际上，脑卒中不是一个病，而是一组疾病，高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等等，日积月累，到最后的完全发作。每个病人，其发病机制是不同的，因为治疗模式也应该有所转变。
我国提倡的三级预防模式，更适合脑卒中病人。第一级预防：即没发病前，要积极消除致病因素，争取不发病或晚发病;第二级预防：发病后，要积极治疗，争取遗留瘫痪或残疾等后遗症;第三级预防，已经有了残疾，争取积极治疗，减少残疾程度，尽量融入社会。
脑卒中后的功能恢复，国内的理念是需要等病情稳定后，进行功能锻炼，促进功能恢复。现在的观念是，脑功能和全身功能的恢复应该在发病后的任何一个时间点，越早越好。
功能神经成像是探索脑的可塑性机制的重要工具，可用于指导神经康复的临床研究。我们鉴别并提供了如下5种有关功能神经成像的变化。
功能神经科的多图像融合成像技术成为颅内病变诊断的重要参考依据。
1、脑的适应性发生于脑功能系统水平。
2、随着脑卒中后恢复的时间推移,脑与行为之间的关系具有多变性。
3、功能神经成像能提高我们预测患者恢复情况和选择合适的个体进行康复的能力。
4、神经修复的机制反映不同的病理生理阶段。
5、脑的适应性可受患者的经验和特殊康复手段调节.希望能为优化神经康复方案提供新的视角。
当前的问题是，医生过度强调了躯体，尤其是运动障碍的康复，长期忽视了患者认知评估、心理活动、精神状态、身体营养等领域的功能重建。对病因预防、患者再教育缺乏深入研究与指导。
总之，脑卒中后，脑解剖结构的破坏，必然带来脑功能及全身功能的系列改变，有些改变被我们所认识，如患者大喊大叫或偏瘫失语等;而有些改变被我们所忽视，如心情抑郁，疏于交流;理解能力和记忆力减低，经常说东忘西，等等类似症状。
怎么办?
关于脑卒中后遗症现今的康复医学只重视意识、颅神经、运动和感觉功能，很少顾及语言、认知功能以及情感障碍问题是当今神经功能评估量表的最大缺陷。
对脑卒中功能恢复，应该强调全程功能监测与治疗的理念!目前，对脑卒中的评估有很多量表，如欧洲卒中评分(ESS)，斯堪德纳维亚卒中评分(SSS)，加拿大卒中评分(CSS)，中国卒中评分(CSS)，美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)。这些量表只重视了意识、颅神经、运动和感觉功能，很少涉及语言、认知功能以及情感障碍等问题，应该重视脑卒中后的认知和情感障碍等问题，尽量做到早期诊断与积极干预治疗!
卒中功能恢复与管理，如何做到“全面”?
从管理模式上，兼顾生物-心理-社会，从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害。从药物干预策略上，兼顾血管、神经保护、SSRIs、认知改善剂(如AChEIs)、二级预防药物(ASA)。脑卒中不仅仅属于神经内科问题，而应该是神经内、外科、康复科、心理科、精神专科等专业治疗的全面整合。
(配备独立的动态视频脑电图、脑电地形图、多项心理分析仪、经颅多普勒超声等进行脑部功能疾病监测与分析，形成独特治疗方案)
根据最新指南，该文件已全面制定了《急性卒中的诊治与康复临床路径》，这对指导病人功能恢复至关重要。
卒中后的功能康复，难在哪里?
首先，这是由神经系统的独特性决定的。
神经细胞多达1000亿个之多，并构成了复杂的神经网络系统;独特的血脑屏障、髓鞘隔离装置;脑的两套动脉供血系统;独特的信息传递系统;以及中枢神经元再生能力低等原因。
其次，脑卒中病因的多样性;致病机制的复杂性;以及我们对自身脑功能的认识不足等。
全面的功能恢复，急需制定个体化的功能恢复计划!
在制定计划前，首先需要了解影响个体化脑功能康复计划的决定性要素，这些因素主要有以下几点：
1、年龄、性别、性格、教育程度、社会地位;
2、疾病的性质、病因、发病机制和严重程度;
3、功能障碍的种类、多少、严重程度;
4、身体条件、耐受能力和经济条件;
5、合并症的种类、性质;
6、患者本人及其家属的康复欲望和期望值;
7、医疗政策、设备和环境。
明确了这些因素，就可以因人而异，制定个体化的脑功能康复计划。其实，个体化原则，不是否认共性的存在;个性化的前提是敬畏疾病的自然规律，尊重每一位患者独一无二的人格特点和环境特征;
同时，要在脑卒中神经康复的共性原则框架下进行治疗。医生需要充分利用病人自体神经功能的重塑机制，采用多重手段、多种机制、并同时兼顾病患基础疾病，全面开展脑功能恢复性治疗。
治疗中要把握以下原则：?即对所有的脑卒中病人都不能忽视营养问题，因为脑神经修复需要蛋白、脂肪、糖类和维生素，合理、均衡的营养支持有助于病人的脑康复;?家属和医生都不应忽视脑卒中病人的心理、精神、认知、家庭和社会支持等问题，一定让病人感受到家庭的关心和关爱，医生的细心照顾和治疗，这些都可以产生愉悦心理，恢复自身免疫力，促进脑功能早日恢复;所有的脑卒中病人都不应忽视在院治疗的延续性问题，即积极恢复瘫痪和其它功能残疾的问题。尽管在急性期住院结束后，病人可以回家继续修养，但是不恰当的看护，往往留下后续治疗的隐患，如肢体挛缩畸形，褥疮的发生，下肢深静脉血栓形成等，甚至个别脑卒中病人再次发生脑梗塞或脑出血。因此急性期后的再治疗也是需要重视的问题。
目前，对脑卒中后的脑功能恢复主要集中在以下几个方面：
1)脑卒中后的药物治疗，积极的、有针对性的药物治疗，对挽救生命、减少功能障碍至关重要，但是药物搭配和药物的维持治疗都需要有专业医生的指导;
2)脑卒中后的康复治疗，包括语言、运动、尿便功能的训练等;
3)脑卒中后的心理治疗，包括对焦虑、抑郁、失眠等情况的及时处理;
4)脑卒中后的神经修复治疗，美国、日本、韩国、瑞典，以及中国国内的一些单位已经开展了卒中发生后和卒中后遗症期的干细胞移植治疗，包括脐带间充质干细胞、自体脂肪干细胞治疗等等，这些研究和治疗均不同程度促进了神经功能恢复，减少了后遗症的发生，不久将成为治疗脑卒中的重要手段;
5)脑卒中后预防复发的问题，这要求病人在回家或在康复期间，定期检测血液指标，脑功能检测，包括脑血管功能评估、脑电图和脑PET-CT检查，这对预防脑卒中再复发有重要作用。被动等再复发脑卒中后继续治疗，很可能造成严重后遗症，甚至付出生命的代价。
住院部长廊及高级间独立病房
针对脑、神经疾病的康复，科室采用再生医学手段、组织和生物工程、电磁等物理因素神经刺激或调控、药物或化学等各种干预策略，在原有神经解剖和功能基础上，促进被破坏或受损害神经再生修复和重塑、重建神经解剖投射通路和环路、调控和改善神经信号传导、最终实现神经功能修复。
总之，所有发生过脑卒中的病人都不再是严格意义上的健康者!病人及家属应该谨记，脑卒中治疗不是一次住院就可以全部治愈的，脑卒中病人必然有发病的基础，因此，脑卒中病人应保持终身治疗策略，因为脑功能如同年龄一样，也在不断老化，加强脑功能不断修复，是减少全身疾病的重要保障，也是健康长寿的必经之路。
同济大学附属东方医院(南院)功能神经科
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