缺血性卒中是多种病因和发病机制所致的临床综合征，颅内动脉粥样硬化是缺血性卒中常见的病因。流行病学研究提示在亚洲人群、黑人等族裔中颅内动脉粥样硬化的发生率高于颅外动脉。面对颅内动脉粥样硬化性狭窄高风险人群，强化药物治疗无效，采取手术治疗是无奈的选择。如何预防术中颅内栓塞？血管夹层破裂如何应对？如何保护穿支动脉？脑高灌注损伤如何预防？很多问题都需要深入研究，提供一个实战病例，仅供参考。
病历摘要
患者男性，53岁，反复头晕伴右侧肢体无力，外院行全脑血管造影（DSA）：左颈内动脉颅内段串联病变，重度细线样狭窄。
外院DSA显示：左大脑前动脉、大脑中动脉血流灌注差，侧位造影显示：左颈内动脉颅内段两处串联病变，海绵窦水平段90%狭窄，后交通段99%狭窄！
头颅CTP显示：左大脑半球明显低灌注表现，患者反复头晕伴右侧肢体无力，症状频发，严重时一天内TIA发作10余次！症状与左颈内动脉颅内段串联重度狭窄直接相关，可谓“命悬一线”！
入院后，正规双抗 强化他汀，患者仍反复TIA发作！患者年轻，迫切要求进一步治疗。看来，必须处理颅内串联狭窄病变，但颅内动脉又细又薄又脆，手术风险极大！
问题1：行颅内动脉支架需全麻，全麻后血压下降，是否会进一步发生低灌注脑缺血事件？左颈内动脉起始段迂曲折叠，guiding能否顺利通过？是否会引起痉挛，又进一步加重缺血？
解决：全麻下，适度升压至140-150/80mmHg左右，维持颅内灌注压。导丝通过颈内动脉起始迂曲段，将6F的envoy导引导管置于左颈内动脉岩骨段远端，血管的确有痉挛，但前向血流通畅，envoy连接肝素盐水持续滴注，预防局部血栓形成。
路途下，将微导丝轻巧地通过颅内串联病变，置于左侧大脑中动脉。
问题2：颅内动脉又细又薄又脆，用何种球囊预扩？如何掌握压力？先扩远端病变，还是近端病变？是否会出现夹层？如何补救？
解决：用2.5-15mm，gateway球囊缓慢预扩串联病变，5-10秒递增1个大气压，先远端病变，后近端病变。再用3.5-15mm，gateway球囊缓慢扩张近端病变，再次造影显示：颅内段串联狭窄明显改善，血流灌注亦明显改善。然而，即使如此轻柔渐进预扩，后交通段原99%狭窄处仍然出现了夹层！
问题3：后交通段夹层，是否需要支架贴覆？用覆膜支架，还是裸支架？用球扩裸支架，还是自膨裸支架？是否会遮闭脉络膜前动脉？
解决：用wingspan自膨支架3.5-15mm，完全覆盖后交通段夹层，精准释放，再次造影显示：夹层消失，颅内血流通畅 ，脉络膜前动脉无影响，后交通动脉也显影良好！
术后麻醉复苏顺利，控制血压110-120/70mmHg，继续双抗 强化他汀，依达拉奉，无脑高灌注损伤表现，术后5天，病情平稳，满意出院。
术后1月，患者复查，再无TIA发作，感觉头脑清晰，言语流利，活动自如。家属送来锦旗表示感谢！嘱继续规范用药，定期复查。
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