葛雷 主任医师 上海中山医院
丁风华 上海瑞金心内:先略向上,在角支发出后一直向下,途经另一角支再继续向下,到穿隔支处往右下拐。用xtr是否合适,不知最后如何完成的
宋坤青 沧州中心医院:真比CTO还要难,如果我做,我会选择Sion导丝,头小折弯儿第二个大湾儿,能进那支算那支,如果近第一对角支最好,近第二对角支最好也用sion根据导丝进入后角度的改变塑形,我感觉成功进入第一个导丝是没问题的,如果第二根导丝造成血流障碍或主枝导丝无法进入的话,可以边支技术,扩张后在寻找。
严重成角且伴有严重狭窄的分叉病变,尝试导引钢丝进入主枝或分支的方法有很多种,可以通过导引钢丝头端塑形、超滑导丝、CTO导引钢丝、球囊暂时封堵分枝血管、球囊预扩张严重狭窄处、双腔微导管反折导丝等方法,这个病人我几乎把这些方法都试过,但都失败了!看似有从第一对角支发出血流经过第二对角支然后到前降支,但导引钢丝稍一旋转就到了第二对角支,即便使用KDL导管、使用GAIA导丝也无法进入预定方向,而且微导管稍向前跟进,两根对角支的血流全消失,病人有症状。球囊扩张严重狭窄处后,导引钢丝也还是过不了,同时也不太敢大幅度操作,包括使用GAIA导引钢丝,害怕导致夹层或血肿,丢掉某一根分支血管。我用过Sion、Sion blue、XT-R、GAIA First,用了KDL导管,以前曾经用Crosswire NT做过类似病变,但那个病例没有这个复杂,也想使用张斌医生的最爱Pilot ,但我担心夹层,所以没有用!
尝试过程中,部分 尝试没有录像,导丝一直去往第二对角支
同侧侧枝血管不理想,担心会影响对角支血流,患者无法耐受,改为经右冠间隔支侧支,因当时患者右冠近段严重狭窄,我的助手仅仅做了45度左前斜造影,但我觉得应该有右到左侧支,所以先把右冠的狭窄处理后,开始右前斜30造影、右肩位造影,找侧枝血管,果然有!
因病变比较短,又有锥形头端,所以逆向XTR直接通过,但问题又来了,它一直去往第一对角支,无法90度转弯进入前降支,我尝试推送逆向Corsair进入第一对角支后再回撤,然后进行导引钢丝对吻技术,失败,尝试把逆向Corsair导管送入第一对角支封堵第二对角支入口,然后操控正向导丝,失败!尝试改良微导管对吻,失败。最后利用改良反向CART的方法,正向球囊扩张封堵第一、第二对角支开口。
经KDL导管把导丝送至前降支远端
最后结果
这个病例只是提供一种思路,有些解剖结构极复杂的分叉病变,常规方法失败后,如果可能,也可以尝试逆向技术
正如葛老师发此病例的目的,做手术不可沉浸其中,不能自拔一条道跑到黑。等在苦难面前不可战胜时,要停下手来喝杯咖啡闭着眼休息会。换种思维看问题,或许突然就会想到解决的办法。感谢葛雷老师的精彩病例。
小宋
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