葛雷 主任医师 上海中山医院葛雷教授：女性，反复胸痛，有SLE病史，前降支中段发出两个较大对角支后99%狭窄，第一第二对角支开口局限性90%，战友们，我该怎么把导丝送到前降支远端
丁风华 上海瑞金心内：先略向上，在角支发出后一直向下，途经另一角支再继续向下，到穿隔支处往右下拐。用xtr是否合适，不知最后如何完成的
宋坤青 沧州中心医院：真比CTO还要难，如果我做，我会选择Sion导丝，头小折弯儿第二个大湾儿，能进那支算那支，如果近第一对角支最好，近第二对角支最好也用sion根据导丝进入后角度的改变塑形，我感觉成功进入第一个导丝是没问题的，如果第二根导丝造成血流障碍或主枝导丝无法进入的话，可以边支技术，扩张后在寻找。
严重成角且伴有严重狭窄的分叉病变，尝试导引钢丝进入主枝或分支的方法有很多种，可以通过导引钢丝头端塑形、超滑导丝、CTO导引钢丝、球囊暂时封堵分枝血管、球囊预扩张严重狭窄处、双腔微导管反折导丝等方法，这个病人我几乎把这些方法都试过，但都失败了！看似有从第一对角支发出血流经过第二对角支然后到前降支，但导引钢丝稍一旋转就到了第二对角支，即便使用KDL导管、使用GAIA导丝也无法进入预定方向，而且微导管稍向前跟进，两根对角支的血流全消失，病人有症状。球囊扩张严重狭窄处后，导引钢丝也还是过不了，同时也不太敢大幅度操作，包括使用GAIA导引钢丝，害怕导致夹层或血肿，丢掉某一根分支血管。我用过Sion、Sion blue、XT-R、GAIA First，用了KDL导管，以前曾经用Crosswire NT做过类似病变，但那个病例没有这个复杂，也想使用张斌医生的最爱Pilot ，但我担心夹层，所以没有用！
尝试过程中，部分 尝试没有录像，导丝一直去往第二对角支
同侧侧枝血管不理想，担心会影响对角支血流，患者无法耐受，改为经右冠间隔支侧支，因当时患者右冠近段严重狭窄，我的助手仅仅做了45度左前斜造影，但我觉得应该有右到左侧支，所以先把右冠的狭窄处理后，开始右前斜30造影、右肩位造影，找侧枝血管，果然有！
因病变比较短，又有锥形头端，所以逆向XTR直接通过，但问题又来了，它一直去往第一对角支，无法90度转弯进入前降支，我尝试推送逆向Corsair进入第一对角支后再回撤，然后进行导引钢丝对吻技术，失败，尝试把逆向Corsair导管送入第一对角支封堵第二对角支入口，然后操控正向导丝，失败！尝试改良微导管对吻，失败。最后利用改良反向CART的方法，正向球囊扩张封堵第一、第二对角支开口。
经KDL导管把导丝送至前降支远端
最后结果
这个病例只是提供一种思路，有些解剖结构极复杂的分叉病变，常规方法失败后，如果可能，也可以尝试逆向技术
正如葛老师发此病例的目的，做手术不可沉浸其中，不能自拔一条道跑到黑。等在苦难面前不可战胜时，要停下手来喝杯咖啡闭着眼休息会。换种思维看问题，或许突然就会想到解决的办法。感谢葛雷老师的精彩病例。
小宋
联系客服
