冠状动脉分叉病变（BL）仍是当前PCI领域极富挑战性的一个难题。尽管现行的专家共识及PCI指南倾向于采用简单的策略治疗BL[1]，如“单支架术”或“必要时边支支架术”，但对于严重真分叉病变（TBL）、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，“双支架术”治疗策略依然是临床医生的经常选项[2-3]。
目前，主要双支架术式可概括为：C挤压系列支架术（Classic crush、DK-crush、Mini-crush、Step-crush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（SKS支架术）等[4]。其中，应用DK-crush术的随机多中心临床研究[5]及Modified culotte术的观察性临床研究[6]显示两种术式可显著提高FBKI的成功率、降低长期MACE，均是安全、有效的术式。
DK-crush的核心是：将分支支架和主支球囊分别送到目标位置，首先释放分支支架，接着膨胀主支血管内的球囊。当主支球囊及crush分支支架到位后，立即完成第一次对吻，退出主支球囊并送入目标支架，膨胀主支支架后再进行第二次对吻扩张（图-1）。由于Classic crush术中分支开口存在二层重叠不规则的钢梁，加之分支支架严重变形，造成对吻扩张成功率显著降低；相反地，DK-crush术经第一次对吻扩张后，不仅修复了变形的分支支架口，而且当主支支架膨胀后分支开口只有一层钢梁，这样便使得对吻扩张变得十分容易。
在DKCRUSH-I研究中，311例真性分叉病变患者随机分入到Classic crush (n=156) 和DK-crush (n=155)组，随访时间8个月。一级终点为MACE包括心肌梗死、心源性死亡和靶病变血运重建(TLR)；二级终点为术后8个月时血管直径再狭窄及晚期丢失。Classic crush组按是否完成FBKI再分为两亚组。结果显示：Classic crush及DK-crush组FBKI成功率分别为76％和100％(P＜0. 001)。DK-crush术式的不足包括造影剂用量大(P =0.04)、球囊数量多(P＜0.01)、术时长(P＜0.001)，但是最终对吻质量不满意（kissing unsatisfied, KUS）率显著减少(27.63％ vs 6.3％, P＜0.01)。临床随访率为100％，冠状动脉造影随访率为82％。Classic crush组累计再狭窄率(定义为直径狭窄≥50％)为32.3％，而DK-crush组为20.3％(P=0.01)。造成这一差异的主要原因在于Classic crush组分支血管再狭窄率过高(24.4％ vs 12.3％, P=0.01)，而两组之间主支血管再狭窄率无显著差异。Classic crush组术后8个月累计MACE发生率为24.4％ (FBKI失败组为35.9％、成功组为19.7％)，显著高于DK-crush组(11.4％, P=0.02)。Classic crush组血栓栓塞率为3.2％( FBKI失败组为5.1％、成功组为1.7％)，而DK-crush组为1.3％。Classic crush组术后8个月无TLR的生存率为75.4％(FBKI失败组为71.2％、成功组为77.6％)，而DK-crush组为89.5％(P=0.002)。Cox回归分析结果表明，无DK-crush (HR=24.68, P=0. 001 ) 和分支血管最小血管直径(HR = 16.57，P = 0.001) 是预测MACE发生的独立因子。TLR的独立预测因子包括无DK-crush (HR=16.1，P=0.001) 和KUS (HR=12.2，P=0.002)。FBKI失败是术后支架血栓的唯一独立预测因子(OR =1.60, P=0.035) 。
Classic crush的几何学特点决定了最终对吻扩张的成功率低，由此导致再狭窄、血栓栓塞及MACE事件率增高。KUS的存在是Classic crush的重要问题之一。DK-crush术通过双对吻双挤压，使得支架在充分覆盖分支开口的同时，最终对吻扩张成功率得到显著提高。尤其是，DK-crush术显著降低了KUS的发生，即大大改善了最终对吻扩张的质量。
较之Classic crush术，DK-crush术显著改善了FBKI及KUS，进而改善了支架尤其是边支开口再狭窄及MACE。然而，在真实临床世界中，尤其当两分支血管夹角较小、较为平行时，DK-crush术仍有下列局限：（1）尽管首次球囊对吻可推开边支开口周围支托并重塑开口几何形态，但多余的支托将被挤压于主支血管一侧及边支开口周围，造成局部血管腔不平滑及局部湍流。（2）当主支支架释放后，边支支架开口处远侧仍会受到主支支架的挤压而再次发生变形塌陷，造成该部支架不贴壁及病变覆盖不全，分叉血管嵴也可能因此而发生支架覆盖不全。（3）当主支支架释放后边支开口再次发生严重变形塌陷时，再次过钢丝可能很困难或容易穿出边支支架外侧，随后球囊通过则更困难，从而导致FBKI失败；即使勉强完成FBKI，则可能导致支架严重变形，甚至完全破坏支架。
改良裤裙支架技术（Modified culotte）在改善FBKI及MACE方面可媲美DK crush[6]。然而，若分叉病变两血管口径差别较大（0.5mm)时，在rewire钢丝后应先行分支支架近端的双球囊对吻扩张，以充分扩张分支支架近端及分支支架的侧孔，在使用开环设计支架的前提下可有效地消除“环状限制性支架膨胀不良”的发生（图-2）。因此，我们提出了改良双对吻裤裙支架技术(Double-Kissing Mini-Culotte, DK-Mini-culotte），旨在消除环状限制性支架膨胀不良，降低支架再狭窄及潜在血栓风险。DK-Mini-culotte主要步骤及技术要点如下(图3)：
1. 主支血管预埋保护球囊、确保手术操作安全可靠 必要时（预测术中可能发生血管闭塞预埋保护球囊），可在主支血管预埋球囊，其目的是避免术中急性血管闭塞、提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝（rewire）或钢丝进入夹层，可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也即可切换到DK-crush或step-crush术式。因此，本术式可在各种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。
2. 缩短支架突入主支长度，主支支架前双对吻扩张 首先先行较小分支血管的支架植入。这样做的好处是使本术式可用于处理两分支血管内径差别很大的分叉病变，从而扩大术式的应用范围。这与DK-crush和经典Culotte术式类似，但与DK-crush术式不同的是：不对边支支架进行挤压，一侧血管壁无被挤压的多余支架部分[4–6]；与经典Culotte术式不同的是：本术式不要求两分支血管口径相当（边支血管可小得多），而经典Culotte术式则要求两分支血管口径基本一致。
尽量缩短边支支架突入主支血管的部分。体外研究证实：对首个植入边支支架的近端进行高压扩张时，伴随着支架的轴向缩短其内径在一定范围内随着球囊尺寸和压力的增加而逐步扩大，但同轴扩张不太可能使支托（钢丝）断裂，故支架近端内径不能无限扩大，提示若两分支血管孔径差别大（0.5mm），尽管对先植入的边支支架近端行高压扩张，后植入的支架可能受边支支架近端内径的限制而不能充分扩张，即所谓“环状限制性支架扩张不良”。
对此，解决的办法首先是：尽量缩短边支支架突入主支血管的部分（Mini），通常不超过1.0mm；选用开环设计的支架。
解决“环状限制性支架扩张不良”最重要措施是：在rewire钢丝后，先对边支支架近端行双球囊对吻扩张（DK），如此可有效地消除“环状限制性支架扩张不良”。
3. 完成优质最终球囊对吻、确保手术结果完美无暇 完成最终球囊对吻是双支架术基本要求，而本术式最终对吻通常比其它术式容易：由于无多余支架部分被挤压，故对吻之前的边支rewire很容易，而且可以做到准确对准边支开口的中下或下缘网孔进行rewire，如此可消灭原血管脊与支架脊之间的腔隙。最后，应强调的是选择大小合适的两个非顺应性球囊对吻扩张、以期实现完美的最终球囊对吻及良好的手术结果。
总之，DK-Mini-culotte术的主要优点可用8个字来概括：简便、安全、通用与高效：
1. 术式简化、操作安全，特别适于高风险病变或技术经验有限者；
2. 支架均匀覆盖分叉部，无支架挤压、不留空隙、无血管脊偏移；
3. 无须两分叉血管大小一致，拓展了cullote术适用性与适应证；
4. 无论分叉病变夹角大小，钢丝操作容易及最终对吻量与质均高；
5. 若主支预埋球囊可有效避免术中血管闭塞，可靠性和安全性高；
参考文献 1. Behan MW, Holm NR, Curzen NP, et al. Simple or complex stenting for bifurcation coronary lesions: a patient-level pooled-analysis of the Nordic Bifurcation Study and the British Bifurcation Coronary Study. Circ Cardiovasc Interv. 2011; 4: 57-64.
2. Grundeken MJ, Stella PR, Wykrzykowska JJ. Why the provisional single-stent approach is not always the right strategy; arguments for the development of dedicated bifurcation devices. EuroIntervention. 2012; 7 :1249-53.
3. Moussa ID. Coronary artery bifurcation interventions: the disconnect between randomized clinical trials and patient centered decision-making. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:537-45.
4. Lee MS, Finch W. Stenting techniques for patients with bifurcation coronary artery disease. Rev Cardiovasc Med. 2011;12: 231-9.
5. Chen SL, Ye F, Zhang JJ, et al. DK crush technique: modified treatment of bifurcation lesions in coronary artery. Chin Med J (Engl). 2005;118: 1746-50.
6. Chen LL, Fan L, Chen ZY, et al. Modified culotte stenting for treatment of complex coronary bifurcation lesions: immediate and 9-month outcomes in a pilot study. Chin Med J (Engl). 2011;124:1943-50.
