2型糖尿病心血管事件危险性评分及整体化管理的研究
王晓梅 枣庄市立医院内分泌科，主治医师
山东省第六批适宜卫生技术推广项目之三
一、技术要点
(一)目的 评估缺血性心血管病(ICVD)预测模型对中青年2型糖尿病(T2DM)患者心血管事件的预测价值，评价整体化管理模式对T2DM患者心血管疾病风险的干预价值。
(二)方法 选取182例中青年T2DM患者作为研究对象，依据ICVD预测模型对研究对象CVD事件危险性进行评分，计算其10年ICVD危险。根据ICVD危险是否大于5%将研究对象分为两组，比较两组患者心血管风险指标。同时将所有患者随机分为整体化管理组122例和对照组60例。两组均根据病情及个体拟定治疗方案，给予相应的降糖、调脂、降压等药物治疗。在此基础上，整体化管理组给每位患者进行生活方式管理和各项代谢指标的整体化管理与干预。治疗后1月、6月、1年、2年随访，评估并记录两组ICVD危险及各项代谢指标的变化，观察冠心病和脑卒中发病情况和替代终点事件的变化。
(三)结果 ICVD危险大于5%组各项心血管风险指标明显高于ICVD危险小于5%组。治疗2年后与对照组比较，整体化管理组各项代谢指标明显改善，ICVD危险明显下降，心血管事件及颈动脉粥样硬化斑块发生率明显降低(P<>。
(四)结论 ICVD预测模型能够简单有效地预测中青年T2DM患者心血管事件的发生的绝对风险；整体化管理模式为中青年T2DM人群提供一套综合治疗、定期随访、健康教育及干预为一体的系统的服务方式，具有重要的临床和卫生经济学意义。
二、培训内容
(一)干预对象 选取中青年T2DM患者作为干预对象，年龄在35～59岁之间，均符合1999年WHO DM诊断标准。同时不合并心脑血管疾病、肿瘤、感染、肾功能不全、其他系统性疾病以及有严重糖尿病急性代谢并发症者。
(二)方法与内容
1．病情评估 所有T2DM患者在入院／门诊就诊的24～72h内进行。由专科医生负责询问、评估，内容包括一般人口学资料、吸烟饮酒史、健康状况、心血管病家族史、服药史、体力活动情况、工作情况、遗传病史等。
2．参数测定 身高、体重、BMI、血压、心率、心电图、颈动脉IMT。血压测定采用校正的汞柱式血压计(标准袖带、宽度12cm)，规定在采血前测量，测量前至少静坐5分钟，不吸烟，测2次坐位右上臂血压，取其平均值。
颈动脉IMT的测量：使用美国GE公司VIVID7全数字彩色多普勒超声诊断仪，使用血管超宽频探头，选择频率5～10 MHz，探头扫描受试者双侧颈动脉。受试者安静状态下，取仰卧位，肩部垫高，颈后仰，头部偏向非检查侧，充分暴露颈部，从锁骨上窝颈动脉(CA)起始部开始，常规探测双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)的解剖结构及走向。用二维图像观察血管壁内膜、内径以及有无增厚及斑块，是否造成狭窄。IMT定义为腔一内膜交界面至外膜上层之间的距离。测定左右颈总动脉壁IMT的最厚处及距此近心lcm和远心lcm三点，取其平均值为受检者的IMT值。颈动脉粥样硬化的界定：①颈动脉正常：IMT<>，且无斑块；②颈总动脉内膜增厚：1.0mm≤IMT<>，局限性血管管腔突出的IMT≥1.3mm，突出定义为斑块，IMT增厚和（或）斑块形成则判定为颈动脉粥样硬化。
3．生化检测 所有对象在空腹10h后抽取外周静脉血，测定空腹血糖（氧化酶法）、糖化血红蛋白（采用高压液相法，应用Variant II糖化血红蛋白分析仪，美国BIORAD公司）、血总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肝功、尿酸、血肌酐、血尿酸、C-反应蛋白(CRP)。留取夜间10时至次日凌晨6时的尿液，采用免疫化学发光法检测尿白蛋白，计算每分钟尿白蛋白排泄率(UAER)。并评估有否脂肪肝、吸烟、缺乏运动等各种危险因素。血清C-反应蛋白(CRP)测定：采用德国德灵公司BN-100全自动特定蛋白生化分析仪，以免疫速率散射比浊法进行测定，采用芬兰Orion公司CRP试剂盒，测定范围0.125～12.5mg/L，最低检测限为0.115mg/L。
4．ICVD危险评分 依据我国“十五”攻关“冠心病和脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组建立的缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估表，对所有研究对象干预前后进行ICVD危险评分，计算其10年ICVD发病风险。
各危险因素的分层如下：①年龄：每5岁一个年龄组；②血压：按照收缩压永平分为<>、<>、<>、<>、<>和≥180mmHg共6组；③TC：根据“九五”攻关研究结果，TC的适宜水平为3.64～5.20mmol/L，因此将TC分为3层：<3.64mmol>，<5.20mmol>和≥5.20mmol/L；④体重指数(BMI)：根据中国肥胖问题工作组提出的我国成人超重和肥胖的标准，将BMI分为正常(BMI<24kg>、超重(24kg/m2≤BMI<28kg>和肥胖(BMI≥28kg/m2)；⑤糖尿病：根据1999年世界卫生组织(WHO)的标准。按基线是否患有糖尿病分为两层；⑥吸烟：吸烟者定义为每天至少吸1支，且连续吸烟≥1年。
5．干预阶段 根据病情及个体拟定诊断、治疗和干预方案，在强化血糖控制，并联合相应的降压、调脂治疗的基础上进行整体化管理。对干预人群进行糖尿病防治知识健康教育，按照是否伴有肥胖、吸烟、饮酒和高血压、高血脂症等情况进行相应的生活方式管理和干预，同时对各项代谢指标进行全面管理与干预，多靶点、多环节尽快控制各种危险因素、逐渐达靶值，从而降低心血管疾病风险。另外，根据年龄及病情特点，定期进行T2DM及心血管疾病保健知识讲座和再教育，使患者掌握和强化对于高血糖、高血压、血脂紊乱、肥胖、微量白蛋白尿、吸烟等危险因素对心血管疾病影响的认识，提高自我保健能力；组织患者之间交流，强化健康知识，定期随访，尽快全面控制各危险因素，使其逐渐达到靶值。对照组则顺其原有医疗条件，不予干预。治疗后1月、6月、1年、2年随访，评估并记录两组心血管事件绝对危险及各项代谢指标的变化，观察心血管事件发生情况。
具体干预方法包括：
(1)健康教育 由糖尿病专家定期为患者进行糖尿病基础知识、心血管疾病保健知识、糖尿病饮食治疗、运动治疗、合理药物治疗及自我监测等健康教育讲座，同时组织患者之间进行交流、定期随访等，每月进行一次。
(2)生活方式管理 治疗性的生活方式改善的主要内容包括合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟、限制饮酒以及对不良情绪的矫治。①个性化的饮食疗法：依据患者的身高、体重等参数计算个人每日摄入的总热量，并开出个性化的饮食处方，包括每天进食的次数、数量等，在满足总热量需求的基础上，强调各营养素间平衡、各餐热能比例平衡等。对于超重(体重指数24kg/m2)／肥胖（体重指数28kg/m2）的患者，应以低碳水化合物、低脂肪饮食为主，以减少总热量摄入、改善胰岛素抵抗、减低体重并降低血糖水平。控制饮食中碳水化合物的摄入量是降低血糖的关键措施，将饮食中饱和脂肪酸（如动物脂肪）摄入量控制在总热量的7%以下，并且尽可能减少反式脂肪酸(如酥油、精炼植物油、反复煎炸食品等)摄入。应根据患者具体情况为其制订个体化的饮食方案；②个体化的运动疗法：建议T2DM患者坚持规律性的中等强度有氧运动(例如快步行走、太极拳、自行车运动等)，运动后其心率达到最大心率的50%～70%为宜。体重在正常范围者每日运动时间不少于30min，每周不少于5d。超重（肥胖）者需要增加运动量，每日运动时间不少于1h，每周不少于5d。若无禁忌证，应鼓励患者每周进行2～3次阻抗训练（如俯卧撑、仰卧起坐、下蹲运动、举哑铃等)。合理饮食与适量运动是控制体质量的安全有效手段，T2DM患者应努力将体重指数控制在19.0～23.9kg/m2；③戒烟：常规询问患者是否吸烟，对于吸烟者应采取健康咨询、技术指导以及必要的药物干预等综合措施帮助其戒烟。目前市场供应的戒烟药物主要包括尼古丁替代产品与选择性尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，科学合理的应用这些药物有助于提高戒烟成功率；④限酒：应建议患者戒酒。对于有饮酒嗜好者，酒精摄入量应≤25g/d（男），≤15g/d（女）；⑤精神状况及睡眠障碍评估：将精神状况检查（量表测评）作为T2DM患者病情评估的常规内容之一，对于存在焦虑、抑郁等心理疾患以及疾病相关性精神紧张者应予以非药物或药物干预。重症患者建议请精神心理科医生协助诊治。对于有睡眠障碍的患者采取相应改善措施。
(3)代谢指标的管理 根据每位患者的病史及代谢指标、并发症情况，制订详细的个性化的血糖、血压、血脂、体重指数等管理目标，选用合适的降血糖、降压、调脂等药物，指导治疗，并强化宣教，增加患者的依从性，定期随访，使其逐渐达到靶值。
(4)对于中度以上心血管风险的患者给予服用小剂量(100mg/d)阿司匹林进行一级预防。
6．随访 分别于干预后1月、6月、1年、2年评估、随访，及时调整防治方案，记录终点事件的发生，随访的主要终点是冠心病和脑卒中发病、死亡事件以及全死因死亡，观察替代终点事件（微量白蛋白尿、颈动脉IMT、颈动脉粥样硬化斑块等）的变化，完善数据管理。冠心病事件包括急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡。脑卒中事件包括：出血型卒中（包括蛛网膜下腔出血）、缺血性卒中和不能分类的脑卒中，但不包括小卒中(即TIA)和其他原因引起的脑血管病。
试题：
1.如何对2型糖尿病患者实施颈部IMT的测量？
2.如何对2型糖尿病患者实施生活方式管理？
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