小儿病毒性心肌炎诊治争议问题剖析（上）
马沛然 山东省立医院小儿心脏科，主任医师
病毒性心肌炎（VMC）较为常见，由于其诊断中缺乏特异指标，治疗中缺少特效措施，故在诊治中存在一些有争议的问题，使得临床医师无所适从。本文选择临床上经常遇到且争议较大的八大问题，通过介绍国内外文献以及个人研究结果，提出自己的观点，供临床参考。
一、VMC诊断中的争议
(一)早搏与VMC的关系 早搏与VMC的关系有不同看法，有些医生认为早搏就是心肌炎，有些认为部分频发早搏（尤其是室性早搏，以下简称室早）与VMC有关，有些认为早搏与VMC完全无关。国外心脏病专著中提出，既往无心律紊乱史患儿，突然发生心律紊乱尤其是室性心律紊乱者应考虑心肌炎。2001年Theliuian提出，室性异位节律包括成对早搏、三联律和室性心动过速是VMC可能导致猝死的警告。1999年9月，我国小儿心血管学组制定的VMC诊断标准中提出，早搏呈联律、多形、多源、成对或并行心律是心电图（EKG）显著改变之一。2005年中华医学会编著的临床诊疗指南小儿内科分册中关于VMC诊断要点中提出，VMC可见早搏以室性早搏多见，可呈多源性、多形性、二联律、三联律，少数可呈RonT现象。
我国在早搏与VMC之间的关系方面作了很多研究工作。在心肌活检方面，1988年尤乃祯对59例原因不明的频发室早的新参军战士行心肌活检（EMB），其中30例（50.9%）符合心肌炎，心肌组织学完全正常只有10例。1994年，秦保贵对45例室早患儿行EMB检查，发现心肌病35例（72.8%），心内膜弹力纤维增长症（心内弹）5例（11.1%），心肌炎3例（6.7%），心肌完全正常者2例（4.4%）。至今尚未见大样本频发室早患儿EMB均不是心肌炎的文献报告。
2006年示马沛然报道了108例频发室早患儿，血清CVB IgM 抗体滴度>1∶128，血清CK-MB升高48例，占44.47%。另有报道，符合1999年VMC诊断标准的112例患儿中存在室早者23例，占20.5%；对21例频发室早患儿行单光子断层扫描（SPECT）检查发现，左室EF下降者占33.3%，左室充盈率（LPFR）下降者占9.5%，结果显示部分频发室早患儿心脏收缩功能与舒张功能下降。从上述各项研究结果来看，认为早搏都是VMC是错误的，认为室早都与VMC完全无关也是不正确的。频发室早患儿应进行以下3方面检查：①动态心电图：检查早搏次数（早搏>心搏的1/8将影响心功能），早搏与心率的关系，早搏的形态与种类，是否为多源性早搏，是否呈联律，是否成对性早搏，短阵性室速，是否为并行心律及是否有RonT现象；②检测血清肌钙蛋白I或T（CTnI或T）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、氨基末端脑钠肽；③超声心动图检查心腔大小、心功能，同时注意是否有左室后壁和室间膈反光增强、颗粒变粗、局部变薄、运动减弱及左室壁运动不协调。通过上述三方面检查，才能明确频发室早与VMC的关系。
(二)CTnI或T、CK-MB对VMC的诊断价值 1999年我国小儿VMC诊断标准中CTnI或T阳性或CK-MB升高是诊断依据4条中的1条，近年来CTn的检测已发展到定量检测和超敏肌钙蛋白的检测。CTnI或T对VMC诊断特异性高。2005年Songswang对30例CTnI升高的患者行EMB检查发现24例为VMC，并提出CTnI诊断VMC的阈值为>52 pg/L，以此标准诊断VMC敏感性为71%，特异性为87%。因而有学者提出，VMC患儿只检测CTn即可，不必再检测CK-MB。但临床上观察到，CTnI或T特异性虽高，但敏感性较低，有不少暴发性VMC患儿CK-MB升高而CTn并不升高，只检测CTn可能使一部分VMC漏诊。此外，VMC患儿CTn升高时间较短(2～4周)，而CK-MB升高时间较长（1～3个月）。因此，目前还无足够证据证明VMC患儿可以只检测CTn，而不检测CK-MB。
近年来，开展的CK-MB质量并针对VMC的特异性高于CK-MB活力的检测，有学者认为对VMC患者只检测CK-MB质量即可，不必再检查CK-MB活力。但从临床上来看，虽CK-MB质量特异性高于CK-MB活力，但其敏感性低于后者。因此目前无足够证据否定CK-MB活力对VMC的诊断价值。根据目前情况， 同时检测CK-MB质量和活力可以提高VMC的检出率。
(三)疑似心肌炎和心肌损害 1999年以前，我国儿科心血管学组制定的VMC诊断标准中有疑似心肌炎的诊断，1999年9月在讨论修订VMC诊断标准时，有学者提出，国外对这种病例应如何诊断？按照1999年以前的诊断标准可诊断为疑似心肌炎，先给予治疗，同时进行观察，在观察过程中根据病情变化予以肯定或排除VMC。但1999年以后没有疑似心肌炎的诊断了，怎么办？有医生认为，这些患儿诊断VMC不够标准，但根据EKG改变或CK-MB升高，心肌损害客观存在，因此可诊断心肌损害。但心肌损害不是一个疾病诊断名称，而是一种现象。如果患儿有缺氧缺血性脑病、严重肺炎、高热等疾病，并发心肌损害是可以诊断的，但多数患儿无可导致心肌损害的其他疾病，那么单独诊断为心肌损害就不恰当， 因为疾病诊断名称中并没有心肌损害。因此建议恢复疑似心肌炎的诊断名称。国外也有疑似心肌炎的诊断名称。如1984年Dallas诊断标准中把心肌间质有稀疏的淋巴细胞浸润称为心肌炎临界状态，1984年Goodwin对VMC诊断标准中评分为28～32分者诊断为可能心肌炎。心肌炎临界状态和可能心肌炎就是疑似心肌炎。另外，即使国外没有疑似心肌炎的诊断名称，为什么我国不能根据需要创立这样一个诊断名称呢？
二、VMC治疗中的争议
(一)肾上腺皮质激素（以下简称激素）疗法 激素治疗VMC的疗效有很多文献报告，结论差别很大，且缺少大样本、有科学对照的资料。近15年来文献报告与以前有很大不同，1996年郭祺研究显示，地塞米松对VMC小鼠既不增加感染心肌细胞病毒复制，又明显改善细胞内Ca2+离子平衡，因而笔者支持在急性VMC早期加用短程较大剂量激素。1996年，Camcyso对43例年龄10个月至15岁心肌活检证实的活动性心肌炎患者使用泼尼松及硫唑嘌呤或环孢素，发现上述药物能明显改善心肌炎患者的预后和心功能异常。1997年，Kleinet等报告小儿急性VMC用激素、环磷酰胺可改善预后。1998年，汪建新用培养的人胚心肌细胞接种CVB3加用地塞米松治疗，1～3d即产生明显保护作用，而4～5d时保护作用减弱，因此认为对重症VMC应早期使用激素。1999年，吴耀中将62例VMC分为2组，使用激素加黄芪的患者症状改善，心电图左室功能均优于未使用者。2000年，统计北美小儿心肌病科医生对VMC治疗单独使用激素者13%，使用激素加静脉注射丙种球蛋白（IVIG）者占44%。2003年，吴铁吉报告使用大剂量地塞米松1mg/（kg·d）或泼尼松30mg/（kg·d），连用3d，以后改为泼尼松口服，8例暴发性心肌炎全部治愈，而7例使用常规剂量地塞米松治疗者中2例治愈，4例死亡，1例遗留有完全性传导阻滞。
2002年，王述昀等报告对VMC小鼠早期使用激素可使心肌cFos蛋白和c-FosmRNA表达降低，心肌病变减轻。2004年，马沛然等报告VMC小鼠在接种病毒10d内使用激素可减少心肌细胞坏死，心肌病变减轻，但可使心肌病毒滴度增加，病毒停留时间延长，如同时使用参麦注射液，则可消除上述不良反应，在接种病毒10d后使用激素，可使心肌病变减轻，心肌坏死减少，无病毒滴度增加、病毒时间延长的不良反应。2007年，黄敏等总结了上海地区小儿暴发性心肌炎50例，其中35例使用激素，认为可抑制炎症，改善传导对Ⅲ度房室传导阻滞治疗效果良好。对VMC使用激素治疗多年来争议很大，从近年来的文献与研究结果看，VMC患者使用激素利（心肌病变减轻，临床症状减轻）大于弊（病毒滴度升高，病毒在心肌停留时间延长），对于重症，尤其是暴发性患者，挽救生命成为治疗主要方面，应使用激素（大剂量，短疗程），不良反应可使用参麦注射液防止。对轻症病例，由于激素有不良反应，不宜使用。
试题
1.通过哪方面检查才能明确频发室早与VMC的关系？
2.简述CTnI或、T、CK-MB对VMC的诊断价值。
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