慢性咳嗽的病因及其诊断要点
李怀臣 山东省立医院呼吸内科主任医师，硕士生导师
李冠华 山东省立医院硕士研究生
研究表明，引起慢性咳嗽的原因有鼻后滴漏综合征(PNDS)、支气管哮喘、胃食管反流病(GER)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性心功能不全及药物等。欧美研究报道，PNDS、咳嗽变异性哮喘(CVA)和GER是慢性咳嗽的主要病因，占67%～94%。我国慢性咳嗽的首位原因是EB(22%)，其次为PNDS(17%)、CVA(14%)、GER性咳嗽(12%)。
一、PNDS
系指鼻咽部疾病(过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎等)引起鼻后和喉咽部较多分泌物黏附，甚至反流入声门或气管所致的以咳嗽为主要表现的综合征。其诊断要点为：①发作性或持续性咳嗽，白天以咳嗽为主，入睡后咳醒少见；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史；④咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观；⑤排除其他引起慢性咳嗽的常见原因；⑥经针对性治疗(根据不同基础疾病选择不同的治疗方案后)，咳嗽缓解。因PNDS涉及多种基础疾病，故部分患者临床表现无特异性。近年来，有学者提出将鼻炎、鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不应用PNDS这一术语。
二、GER性咳嗽
指胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种GER性疾病。部分患者伴有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状，但亦有患者仅表现为咳嗽。因此，对无食管反流症状的慢性咳嗽患者不排除GER性咳嗽的可能。诊断要点：①慢性咳嗽；②24h食道pH监测Demeester积分≥12.70和(或)反流与咳嗽症状相关概率(SAP)≥75%；③排除CVA、EB、过敏性鼻炎及鼻窦炎等疾病；④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。食管PH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最有效的方法，32%的患者诊断有赖于有食管PH测定。但食管PH值24h监测不能诊断非酸性GER。非酸性反流或胆汁性反流的确诊有赖于胆汁反流监测和食管腔内阻抗检查。钡餐和胃镜检查对GER性咳嗽诊断价值有限，敏感性与特异性不高，且不能确定反流和咳嗽的相互关系。怀疑有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查有一定价值。对无食管PH监测条件者，有以下表现时，可诊断为GER性咳嗽：①有明显与进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；②伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；③除外CVA、EB、过敏性鼻炎及鼻窦炎等疾病，或按上述疾病治疗效果不佳；④抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解。
三、EB
临床表现缺乏特异性，主要表现为慢性干咳或晨咳，有少许黏痰，诱导痰嗜酸粒细胞增高，糖皮质激素治疗有效，但无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状。肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)检查结果正常，无气道高反应性(AHR)的证据。部分患者可有类似CVA表现，体检无异常，其诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。临床诊断要点：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；②X线胸片正常；③肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常；④痰嗜酸细胞≥2.5%；⑤排除其他嗜酸细胞增多性疾病；⑥口服或吸入糖皮质激素治疗有效。
四、CVA
是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要或惟一的临床表现，表现为刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽多见。冷空气、灰尘及油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽。无明显喘息、气促等症状，但AHR阳性，抗组胺药物、激发剂、操作方法、患者配合程度等因素均会影响检查结果。诊断要点：①慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显；②支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或PEF日间变异率>20%；③支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解；④排除其他原因诱发的慢性咳嗽。单纯依赖临床特点诊断CVA的特异性和敏感性仅为60%～80%，肺功能检查是诊断的关键指标。
试题：
1.简述GER性咳嗽的诊断要点。
2.简述CVA的诊断要点。
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