贫血分类与诊断
张忠房 山东省千佛山医院检验科
万芙荣 山东省千佛山医院检验科
贫血是由许多不同原因或不同疾病所引起的临床症状，因此贫血的分类应考虑贫血的原因、发病机制以及红细胞形态学的特征变化。贫血的分类有多种方法，临床上常将几种分类方法相互参证。对贫血进行正确的分类和诊断，有助于提高贫血治疗的针对性和有效性。正确的诊断治疗可减少患者的痛苦及经济负担，有助于患者的康复。
一、贫血的分类
（一）根据血红蛋白浓度分类 血红蛋白低于30g/L为极重度贫血，血红蛋白30g/L～60g/L为重度贫血，血红蛋白60g/L～90g/L为中度贫血，血红蛋白90g/L以上至标准低限值为轻度贫血。
（二）根据贫血发生的进程分类 急性贫血，病程少于半年；慢性贫血，病程多在半年以上。
(三）根据红细胞的数量分类 相对性贫血，以红细胞数量正常为特征，血浆量过多所致，通常不认为是血液病；绝对性贫血，由红细胞数量减少所引起的。
（四）根据红细胞体积分类 主要根据患者的平均红细胞体积(MCV参考值：82fl～99fl)及平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC参考值：320g／L～360g／L)将贫血分类。
1.正红细胞性贫血 平均红细胞体积(MCV)正常范围，血红蛋白、红细胞数平衡下降。主要见于急性失血性贫血，再生障碍性贫血，溶血性贫血及骨髓病性贫血。
2.大细胞性贫血 平均红细胞体积(MCV)大于100fl。主要见于叶酸和维生素B12缺乏所引起的巨幼红细胞性贫血及正常幼红细胞大细胞性贫血。
3.单纯小细胞性贫血 平均红细胞体积(MCV)小于80fl，此类贫血多为正色素性贫血。主要见于慢性感染，慢性肝病及肾脏疾病。
4.小细胞低色素性贫血 平均红细胞体积(MCV)小于80fl，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于300g／L。主要见于缺铁性贫血，铁粒幼红细胞性贫血，海洋性贫血及异常血红蛋白病。
5.根据骨髓红系增生度分类 增生性贫血主要见于缺铁性贫血，巨幼红细胞性贫血，急、慢性失血性贫血，溶血性贫血及某些继发性贫血；增生不良性贫血：主要见于再生障碍性贫血及其他原、继发性骨髓造血功能衰竭性疾病所引起的贫血。
6.根据病理机制分类
（1）红细胞丢失过多 急性失血后贫血常见于外伤手术，妇产科疾病，内科消化道、血液病引起的各种大出血等；慢性失血后贫血常见于慢性持续性消化道出血，痔疮出血，钩虫病，妇女月经过多等疾病。
（2）红细胞生成减少 造血原料不足常见于缺铁性贫血，巨幼红细胞性贫血，维生素B6缺乏所引起的铁粒幼细胞性贫血以及其他微量元素(铁、锌、钴、铜等)缺乏所引起的贫血；骨髓造血功能衰竭常见于原、继发性骨髓衰竭症(例：再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化)。
（3）红细胞破坏过多 有两种因素：①红细胞内在因素：红细胞膜的异常，常见于遗传性球形红细胞增多症，椭圆形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。红细胞酶缺陷，常见于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏，丙酮酸激酶(PKD)缺乏，嘧啶5’-核苷酸酶(P5’ND)缺乏等。血红蛋白异常，常见于遗传性红细胞生成性卟啉病；②红细胞外在因素：免疫性破坏常见于免疫性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血，新生儿免疫病性溶血性贫血，血型不合、输血、药物诱发等。机械性损伤常见于机械性溶血性贫血，如创伤性心源性溶血性贫血、微血管病溶血性贫血、急行军性血红蛋白尿症等。化学、物理及生物因素的破坏常见于硫化氢中毒、大面积烧伤及毒蛇咬伤等。脾脏内阻留破坏常见脾功能亢进。
二、贫血的诊断
根据患者症状、体征、实验室各项检查结果进行综合性分析，必要时可做实验性治疗进一步确定原因。
（一）病史询问
主要包括以下几个方面：
1.贫血发生的时间，病情的进展，贫血的表现及症状，职业及患者的环境史等。
2.饮食生活习惯，消化道情况及营养状况等，以便于判断贫血是否与消化道原料缺乏有关。
3.有无急、慢性出血史，如月经过多、黑便、痔疮、手术等。
4.有无其他慢性病，如肝、肾疾病、结核、慢性炎症及肿瘤等。
5.妇女的月经史、妊娠史、女性生殖器的疾病多反应为月经不正常，都与贫血有关。
6.有无化学毒物中毒，是否服用过特殊药物，有无自身免疫功能低下，有无寄生虫病史，家族史等。
（二）体格检查 对贫血患者做细致的检查可为贫血的原因和诊断寻找一定的线索，但有时一次查体常难以发现特异性体征，因此，需要随着病情的变化而反复检查。查体时应首先注意患者的皮肤、黏膜、毛发、指甲及精神变化。另外，还应着重注意以下几个方面的体征：
1.营养不良、造血原料缺乏的体征 如手指甲变平、有凹陷、舌炎及口角干裂，常提示为缺铁性贫血。舌乳头萎缩和脊髓后索体征：如振动觉和位置觉障碍，常见于维生素B12缺乏等。
2.溶血的体征 如黄疸、脾大，可见于各种溶血性贫血。下肢溃疡，胆道结石，骨骼发育畸形，面容特殊等，常见于某些遗传性溶血性贫血。
3.恶性疾病的体征 如扁桃体及全身淋巴结肿大，常见于淋巴细胞系统性疾病。肝、脾淋巴结肿大，骨骼压痛，可见于各种类型的急、慢性白血病，骨髓增殖性疾病等。恶性肿瘤引起的贫血大多有相应的原发恶性疾病的体征。
4.骨髓衰竭的体征 骨髓造血功能衰竭、外周血多有全血细胞(一系或两系)的减少。血小板减少常见于皮肤有出血点，四肢或胸部有紫癜和瘀斑，口腔黏膜出血或血肿，血便，血尿以及全身其他脏器出血。
5.白细胞减少 一旦发生感染将会出现高热及相应的脏器感染的体征，严重的可出现感染性休克，多脏器功能衰竭。
6.脏器功能异常的体征 脏器功能异常既可以是贫血的“因”也可以是贫血的“果”。心脏瓣膜的杂音应警惕细菌性内膜炎的存在；贫血合并肝、脾肿大，蜘蛛痣，肝掌，常提示有肝病、肝硬化等；贫血伴有精神不振、声音嘶哑、面色苍黄等常提示甲状腺功能减低。年轻患者贫血合并高血压及浮肿可能与慢性肾病、肾功能不全及免疫性疾病等有关。
三、实验室检查
在病史询问及体格检查的基础上，选择必要的实验检查，借助实验室检查结果明确贫血的类型和严重程度，以寻找出贫血的原因，便于针对性治疗。实验室检查主要包括以下几个方面：
（一）血常规检查 血红蛋白和红细胞数量是确定贫血最基础最可靠的指标。根据血红蛋白浓度、红细胞数量及红细胞压积(HCT参考值男性0.40～0.50，女性0.35～0.45)，可以算出平均红细胞体积(MCV参考值82fl～99f1)，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC参考值320g／L～360g／L)及平均红细胞血红蛋白含量(HCH参考值28．0～34．0pg)，按照这三个指标可以从红细胞的大小着手，在较小的范围内进一步明确诊断贫血的类型。网织红细胞计数(RC参考值成年人0.005～0.015，新生儿0.03～0.06)是诊断贫血不可缺少的指标。它不但可以反映骨髓红细胞系增生的情况，而且还可以作为观察贫血治疗效果的指标。一般来讲，网织红细胞数量增高则反映造血功能亢进，这多见于溶血性贫血，急、慢性失血性贫血，若得到正确的有效的治疗，网织红细胞可降至正常范围；营养性贫血经治疗后，网织红细胞可升高，这就说明诊断准确治疗有效；如果网织红细胞减低则说明红细胞生成不足，需要进一步检查是否有再生障碍性贫血的可能及其它骨髓红细胞系统受抑的疾病。
（二）外周血涂片检查 外周血涂片经瑞吉氏染色后，在显微镜下观察血细胞形态的变化。根据血细胞形态学的变化来确定贫血的病理机制。常见红细胞的变化有以下几种：红细胞大小不等、嗜多色性红细胞增多，则提示发育不完全成熟，常见于溶血性贫血；红细胞中心浅染区扩大，提示为低色素性贫血，如缺铁性贫血；红细胞体积扩大同时伴有中性粒细胞分叶核分叶过多(如多于5叶)，提示巨幼红细胞性贫血；球形红细胞增多，多见于遗传性球形红细胞增多症；椭圆形红细胞增多，多见于遗传性椭圆形红细胞增多症；靶形红细胞增多，常见于珠蛋白生成障碍性贫血；泪滴样红细胞增多，常见于骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症；缗钱状红细胞增多，常见于高黏球蛋白血症、多发性骨髓瘤浆细胞系疾病；异常红细胞或红细胞破片增多，常见于有微血管病性溶血性贫血的存在。除此以外，在检查外周血涂片时还应注意白细胞、血小板数和形态的变化，如幼稚细胞增多，血小板减少则是急性白血病的重要诊断线索。
（三）骨髓检查 骨髓分析对诊断各种贫血、急、慢性白血病是不可缺少的。在检查骨髓时，首先肉眼观察骨髓小粒是否丰富，脂肪滴是否过多。显微镜下检查应注意以下几个方面：观察取材状况，染色的好坏及有核细胞增多情况；各系各阶段细胞的比例；各系各阶段细胞形态的变化；有无特殊细胞及寄生虫。除此以外，骨髓穿刺取材部位很重要，应注意局部取材对全身造血功能有一定的局限性，特别是在某一部位骨髓增生减低时，切勿草率定论，应多部位穿刺以全面的客观的了解患者的造血功能。最后结合临床提出建议性诊断或意见。
（四）其他检查 为进一步明确贫血的原因，需要进行一些其他检查以协助诊断：如尿液分析、大便常规、潜血、查虫卵，肝、肾功X线检查，胃肠内窥镜检查等。有时需要一些特殊的检查，如造血细胞免疫功能检查，染色体检查，造血细胞体外增值分化特征及凋亡行为，某种血液病相关基因检查，病理学骨髓活检及有关溶血试验特殊染色实验的检查。总之，贫血的病因诊断必须依靠详细的询问病史、接触史、家族史及仔细的体格检查，必要的血液学和非血液学试验及细胞形态学检查，甚至有时还需做某种试验性治疗来确诊。
众所周知，随着社会经济的进步，人们生活条件的改善，社会营养学医疗保障及卫生条件健康心理的普及提高，各种贫血将越来越少。各大医院的医疗设备普遍进入了自动化时代，检查速度快、重复性好、灵敏度高、特异性强。仪器越先进，性能越稳定，检查项目越齐全。对于有贫血的病因及病理机制的检查，特别是细胞形态学、生物学、遗传学、免疫学、生物化学及分子生物学检测手段愈来愈多，这不仅有助提高贫血诊断的灵敏性和特异性，而且还将促使贫血分类与诊断发生新的进展。各种仪器及各种检查指标是在专业技术人员的操作下而完成的。对于某种检测结果的正确与否要靠专业技术人员来分析。再先进的仪器也不能识别细胞形态，但是目前，各医院的医学检验人员普遍存在着靠仪器，对于传统的显微镜检查不够重视，对细胞形态学认识偏少的问题。因此，我们应该根据实验室认可有关规定，加强对细胞形态学的重视，提高检验人员在显微镜下辨认、识别各种细胞的技能。
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