徐磊教授：冠状动脉 CTA 的判读与报告

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本期我们邀请到来自首都医科大学附属北京安贞医院放射科徐磊教授，为大家带来冠状动脉 CTA 的判读与报告。

优良的图像质量是判读的前提

（建议在 wifi 环境下观看）

图像判读要求：除了了解心脏和冠脉的解剖、冠脉斑块信息、冠脉和心脏的病变的基础知识，还需会使用 3D 工作站、熟悉图像采集和重建过程、了解心脏 CT 技术优势及其局限性，能够识别伪影尤为重要。

图像质量下降的因素包括：运动伪影、阶梯状伪影、钙化引起的部分容积效应及 Blooming 效应、金属伪影（起搏器导丝、支架等）、噪声、对比剂强化低。

1. 运动伪影

• 图像质量下降的主要原因是运动伪影，无法使心脏完全静止。

• 右冠状动脉更容易引起运动伪影。

• 对于拿不准的病例，要去工作站上重建，选择合适期像至关重要。一般快心率在收缩末期，慢心率在舒张中期。

• 运动伪影校正可以通过一些软件进行处理。

2. 阶梯状伪影：探测器如果不能覆盖整个心脏，有可能出现阶梯状伪影（错层）。对于心率不齐的患者，重建或宽探测器 CT 都是有效的手段。

3. 金属伪影：高密度的线束硬化伪影、晕状伪影 (Blooming)、条带状伪影。

4. 图像噪声和对比剂强化低，会影响非钙化斑块和狭窄的评判。图像噪声一般控制在 25~30，对比剂强化一般在 350~400 HU。

冠状动脉 CTA 判读，主要是评价斑块和判断管腔狭窄

（建议在 wifi 环境下观看）

• 评价每一冠状动脉段

• 按照冠状动脉段判读与报告

• 识别图像伪影

• 评价冠脉病变的形态及成分

• 评价狭窄程度

• 结合横轴位和长轴位评价

///  斑块评价  ///

1. 冠脉斑块病变

• 钙化斑块（钙化＞50%）、非钙化斑块及混合斑块（钙化＜50%）

• 斑块范围：局限性 (<1cm)、节段性 (1-2cm)、弥漫性 (>2cm)

• 是否存在正性重构

• 斑块形态特征：偏心还是环形

• 累及范围、分叉、开口是否受累

• 是否位于迂曲血管段

冠脉 CT 优势：斑块评价

2. 易损斑块特征：

• 低密度斑块（小于 30HU）

• 正性重构（重构指数=最严重病变位直径或面积 / 参考正常段面积，大于 1.1）

• 点状钙化（非钙化斑块内小结节小于 3mm）

• “餐巾环” 征（斑块中心低密度，周围高密度）

• 近期研究发现，冠脉周围脂肪组织 CT 值升高，提示冠状动脉周围存在炎症，促进斑块发生。

3. 高危患者：左主干病变发生中度及以上狭窄，风险极大，易发生猝死，要在报告中体现。

///  狭窄评价  ///

1. 目测直径法：直径和面积的对应关系，参考血管近端远端和斑块进行比较。

2. 狭窄的定性评估

• 正常：无斑块，无狭窄

• 轻微：有斑块，<25% 狭窄，对管腔影响不大

• 轻度：有斑块，25%- 49% 狭窄，无血流动力学意义

• 中度：有斑块，50%-69% 狭窄，可能存在血流动力学影响

• 重度：有斑块，70%- 99% 狭窄，存在血流动力学意义

• 闭塞：慢性闭塞病变，CT 有优势；次全闭塞，造影有优势。

3. CCTA 对非钙化斑块判断狭窄诊断非常准确，但因敏感性高、特异性偏低的特点，会出现假阳性（94% 钙化引起），误诊率略高。

钙化与狭窄的关系，提高钙化显示方法：提高空间分辨率、采用更锐利的重建卷积函数、迭代算法、调节窗宽窗位 WW/WL 1500/ 350。

///  放置支架后，CT 随访评价  ///

1. 影响支架 CT 评价的因素

• 运动伪影：影响支架评价的最常见原因

• 晕状伪影：导致支架壁显示比实际增厚，影响管腔评价

• 部分容积效应：与空间分辨率有关，影响小支架内腔显示，直径小于 3mm 支架内腔评价受限。

支架金属伪影重，导致内腔无法评价

2. 支架方案

• 高的 Kv：支架卷积函数、提高空间分辨率、对无支架的血管段采用普通卷积函数

• 更薄层厚

• 窗宽窗位 700/200

• 迭代重建算法
  

3. CCTA 对支架断裂显示优于冠脉造影

///  冠状动脉起源其他异常  ///

1. 冠状动脉起对侧冠状窦，易发生猝死。

2. 冠状动脉起源于肺动脉，少见，逆流：右冠状动脉→侧支循环→左冠状动脉→肺动脉。

3. 单冠状动脉：少见

4. 冠状动脉瘘

5. 非专业化病变：如冠状动脉炎

6. 冠状动脉夹层

7. 心肌桥：

8. 心脏及心外异常表现

冠状动脉疾病报告与数据系统 CAD-RADS

（建议在 wifi 环境下观看）

1. CAD-RADS 规范

• CCTA 报告标准化
• 降低不同医生报告的差异化
• 促进临床医生对报告的理解
• 对于进一步处理提出建议
• 有利于培训、研究和质控

2. CAD-RADS 根据冠脉病变狭窄程度分类

3. CAD-RADS 分级：

稳定胸痛 CAD-RADS 分级

急性胸痛 CAD-RADS 分级

4. 修饰符 

① 无法诊断的检查(N)

• 如果检查无法评价，而狭窄出现在可诊断节段，若 CAD-RADS 大于 3 级，即使修饰符为 N，其最严重的狭窄也应该评级。
• CAD-RADS N：存在无狭窄(0)，轻微(0-24 %)，或轻度狭窄(25-49%) 的患者，如果有不能评价的血管段，仍然需要进一步检查以排除阻塞性病变。

② 存在支架（S）：至少存在一个支架

③ 存在桥血管 CABG(G)：至少存在一支桥血管；对已搭桥的自身血管，其狭窄不进行 CAD-RADS 分级。

④ 易损斑块特征 (V)

• 如果斑块具有两个或更多的易损斑块特征，加修饰符 “V”。
• 例如存在 25-49% 狭窄和斑块(具有 2 个或 2 个以上易损斑块特征) , 标记为CAD RADS 2/V。
• 与 CAD-RADS 3 相比，被标记为 CAD-RADS 3/V 的病例提示需要更加积极的治疗。
  

徐磊教授

医学博士，博士生导师

首都医科大学附属北京安贞医院放射科主任

首都医科大学影像学系副主任

北京医学会放射学分会心血管学组副组长

研究型医院学会心血管影像专委会副主任委员兼秘书长

《中华放射学杂志》等国内杂志期刊编委    

Cardiovascular Imaging Asia编委

擅长心血管疾病影像学诊断

文章内容仅供医疗专业人士阅读