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PALM研究充实了老年人群使用他汀的相关研究证据，提示我们，年龄不应成为老年人群使用他汀的障碍，对临床医生制定高老年人群血脂控制治疗策略有较大的启发。
来源 | 医学界心血管频道
已有充足的循证医学证据证实，他汀类药物治疗可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD) 的病死率，减少心血管事件发生。但目前专为老年人群设计的随机、对照、大规模临床试验却寥寥无几，仍缺乏他汀类药物治疗使老年人获益的临床证据。
2013年美国心脏病学学会／美国心脏协会（ACC/AHA）血脂管理指南中指出，他汀类药物用于年龄≥75岁老年人作为心血管疾病一级预防的证据是有限的，建议临床医生根据患者个体情况来决策。但值得注意的是，他汀类药物在ASCVD二级预防作用是肯定的，已获得多个临床研究的证实，其中包括证实他汀类药物可降低年龄≥75岁的ASCVD患者心血管不良事件。
然而，自ACC/AHA血脂管理指南发布以来，对于常规社区治疗实践中老年人使用他汀类药物情况尚不清楚。为此，来自杜克大学医学中心研究者们开展了PALM研究，比较了在不考虑指南推荐的年龄标准的情况下，符合接受一级或二级预防他汀类药物使用标准的年龄＞75和≤75岁人群的他汀类药物使用和剂量状况。
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PALM研究介绍
该研究通过收集138家美国患者和医院脂质管理评估登记处的患者资料，共纳入了6717例符合接受一级或二级预防他汀类药物使用标准的患者。此外，研究者还收集了患者服用他汀类药物时患者所报告的症状。
在不考虑年龄标准的情况下，患者服用他汀的剂量按照ACC/AHA血脂指南中的建议来选择：
既往有ASCVD病史患者须接受高强度他汀治疗；
任何低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 水平≥190 mg/dL 的成人、10年ASCVD 风险≥7.5%的糖尿病等患者，须接受高强度他汀治疗；
10年 ASCVD 风险＜7.5%的糖尿病患者、10年ASCVD风险≥7.5% 的患者，仅需中等强度他汀治疗。
据统计，既往有ASCVD病史的患者为3425例，其中年龄＞75岁的有1704例（25%）。
一级预防：年龄＞75岁者他汀类药物的使用与较年轻患者相似
对于一级预防，任何剂量或高剂量他汀类药物的使用不因年龄而异。任何他汀类药物使用率，年龄＞75岁者为62.6%，≤ 75岁者为63.1％（Ｐ＝0.83）；而高剂量他汀类药物使用率，年龄＞75岁者为10.2％，≤ 75岁者为12.3％（Ｐ＝0.14）。（详见图1）
图1：年龄＞75岁与年龄≤75岁他汀使用情况
二级预防：年龄＞75岁患者接受高强度他汀类药物治疗的比例较小
对于二级预防，年龄＞75岁老年患者接受任何剂量他汀类药物的可能性略低（80.1％ VS. 84.2％，Ｐ＝0.03；校正比值比为0.81；95％ CI：0.66-1.01，Ｐ＝0.06）；接受高强度他汀类药物治疗的比例更低（23.5％ VS. 36.2％，Ｐ＜0.0001；校正比值比为0.24，95％ CI：0.45-0.65，P=0.0001）。此外，既往有ASCVD病史的年龄＞75岁的患者接受他汀治疗的比例较少，且不太可能使用高强度他汀。（详见图1）
安全性良好，不良反应发生率无明显差异
此外，研究者们还收集了所有患者服用他汀类药物时所报告的症状，结果显示，在年龄＞75岁与年龄≤ 75岁患者中他汀终止停用率的发生率为11.4% VS. 9.8%（P=0.09），差异没有统计学意义。而在目前继续使用他汀类药物者中，与年龄≤75岁患者相比，＞75岁患者报告任何不良症状（41.3％ VS. 46.6％；Ｐ＝0.003）或肌痛（27.3％ VS. 33.3％；Ｐ＜０0.01）的比例略低。
研究结论
该研究表明，对于年龄＞75岁患者的一级预防，他汀类药物的使用与较年轻患者相似，但年龄＞75岁患者的二级预防接受高强度他汀类药物治疗的比例较小。在年龄＞75岁和较年轻的人中，他汀类药物似乎具有相似的耐受性。
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专家点评
中山大学附属第三医院 郑坚锐
高龄老人偏向于使用中等强度的他汀治疗
众所周知，老年人因胃肠功能及肝肾功能减弱可引起他汀类药物的吸收及代谢的异常，从而使老年人的血脂控制策略有别于中青年患者，特别是随着中国老龄化逐步加深，老年人的血脂控制策略的制定更是刻不容缓。《2016年成人血脂防治指南》即指出，≥ 80岁高龄老年人调脂药物剂量并严密监测肝功能和肌酸激酶。
PALM研究结果发现，对于一级预防，两者使用高剂量或常规剂量相仿；而二级预防中，75岁以上老年人更少服用高剂量他汀，因此相对发生肌炎的风险也不高。该结论对指导我们中国高龄老年人血脂控制也是很有意义的，因为使用他汀后发生肝病的比例亚洲比欧洲是更好的，而且我国也缺少高龄老年人相关的研究，这或许使我们更偏向于在高龄老年人使用中等强效他汀。
上海市第十人民医院 刘宝鑫
老年人应用他汀须综合考虑，评估风险及获益
本研究指出，在心血管高危人群一级预防当中，年龄≥75岁的高龄患者他汀使用率和依从性与其他年龄组患者相似；而在二级预防中，不同年龄组却存在较大差异，≥75岁的人群二级预防上相对他汀使用上有所降低。高龄是ASCVD的高危人群，但年龄或许不应成为高龄老年人使用他汀类药物的障碍。
对于高龄老年这一特殊人群，使用他汀作为一级预防，医生应持谨慎的态度，需要综合考虑。药物相互作用及他汀类药物的副作用在老年人群中也比较突出，许多老年患者同时服用的药物≥5种，其中还可能包括各类中草药。药物与药物之间的相互作用，通过多重途径可影响到他汀的代谢，加之药物的肠道吸收、生物利用度和分布容积，以及肝功能和肾脏清除率的下降，导致药物浓度蓄积，肝脏损伤及肌病发生风险明显增高。因此，在老年人中他汀的应用须综合考虑，详细评估风险及获益，密切监测药物不良反应，力求将他汀预防心血管事件发生的效力发挥至最大。
北京电力医院 许岱昀
老年人群使用他汀进行血脂干预，可带来获益
自从2013 ACC/AHA指南发布以来，在常规社区实践中老年人的他汀类药物使用和症状没有得到很好地总结归纳。该研究比较了在未考虑指南推荐年龄标准的情况下服用他汀类药物的＞75岁和≤75岁的成人之间他汀类药物的使用和剂量，调查还评估了服用他汀类药物时报告的症状。
其结果显示，对于一级预防，75岁以上的受试者他汀类药物的使用与75岁以下的受试者相似，但老年受试者较少接受高剂量他汀类药物用于二级预防。老年和较年轻的受试者对他汀类药物也有相似的耐受性。此外，LIPID研究、PROSPER研究等也有力说明，对于老年缺血性心脑血管疾病的一级、二级预防，应用他汀类药物进行血脂异常的干预，可以有效降低主要终点事件的发生率，显著改善患者预后，其获益程度至少与年轻患者等同。
参考文献：
1.Nanna MG, Navar AM, Wang TY et al.Statin Use and Adverse Effects Among Adults >75 Years of Age: Insights From the Patient and Provider Assessment of Lipid Management (PALM) Registry. J AHA 2018,7(10).
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