腹膜假性黏液瘤手术后复发诊治问题

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2016年11期1068-1071页

作者：狄文，王酉

作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，上海 200127；2.上海市妇科肿瘤重点实验室，上海 200127

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腹膜假性黏液瘤（pseudomyxomaperitonei，PMP）是一种罕见的腹膜黏液性肿瘤种植，据估计每年每百万人发生2～3例。目前，人们对本病的生物学行为知之甚少，对其组织病理学分类尚未达成共识。PMP这个名词最初被用于描述阑尾囊腺瘤的腹膜内黏液播散，因为肿瘤生长过程中会堵塞阑尾管腔，从而造成黏液积聚而导致阑尾破裂穿孔。产黏液细胞种植于腹膜表面，持续增殖分泌黏液，大量黏液进行性积聚并填充腹腔，产生特征性的胶冻状腹水。PMP这个名词被一些学者不仅用来表示良性囊腺瘤破裂导致的腹膜黏液播散，而且也用来表示产黏液的腹盆腔腺癌破裂导致的腹膜黏液播散，这些原发肿瘤通常位于阑尾、大肠、小肠、肺、乳腺，胰腺、胃、胆管、胆囊、输卵管和卵巢。无论是文献报道还是临床实践，所涉及的PMP多数为良性肿瘤，故本文所阐述的亦以良性PMP为主。多数PMP病例起病症状隐匿，仅表现为胶冻状腹水引起的非特异性的腹痛、腹胀，故常常导致诊断延误；事实上有不少病例是由于进行影像学检查（CT或MRI）或腹盆腔手术而意外发现的。PMP的传统治疗方法是多次手术切除，而目前认为的最佳方案是减瘤手术（cytoreductive surgery，CRS）联合腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。尽管如此，仍有部分病人出现复发。与其他肿瘤不同的是，组织病理学并不能可靠地预测PMP的肿瘤行为，包括复发的可能性。因此，PMP术后的复发问题成为临床实践的一大挑战。本文就此对PMP术后复发的监测随访、治疗及生存率做一简要阐述。

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PMP的病理学分型

Ronnett等提出，PMP在病理学上可分为低级别的弥漫性腹膜黏液瘤（disseminated peritoneal adenomucinosis，DPAM）、高级别的腹膜黏液癌（peritonealmucinous carcinomatosis，PMCA）和介于两者之间的中间型亚型（an intermediate subtype ，PMCA-I）。DPAM的腹膜病灶中富含细胞外黏液，包含局灶性的黏蛋白上皮增生，细胞非典型增生和有丝分裂罕见。PMCA的腹膜病灶含有大量黏蛋白上皮或腺体增生，包括印戒细胞；表现出显著的细胞非典型增生，具有癌症的结构学和细胞学特征。Ronnett等在之后的一项随访研究中发现，DPAM组中将近70%的病例获得了10年的生存期，而PMCA组中获得10年生存期的病例不到5%。在这项研究中，作者发现PMCA-I表现类似于PMCA，应该归于PMCA。 

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PMP术后复发的监测随访

2.1    影像学监测随访    PMP影像学监测随访的主要方式是腹盆腔增强CT，其表现具有一定的特征性：病变部位多位于腹盆腔边缘区域，如横膈下方、肝脾包膜下及结肠旁沟区域；胶冻状物质呈囊状肿块，但其密度略高于水且不均匀，可压迫肝脾实质形成“扇贝样压迹”；小肠及其系膜牵拉移位，压迫严重者可伴有肠梗阻征象（肠腔扩张伴多发气液平面）。

2.2    肿瘤学指标监测随访    复发的PMP需监测多种不同的肿瘤学指标，如癌胚抗原（CEA），CA119和CA125等。Taflampas等对519例阑尾源性PMP在完全减瘤手术联合腹膜腔内热灌注化疗后，采用肿瘤学指标（CEA，CA119和CA125）来监测复发，结果发现，肿瘤学指标升高预示复发风险的升高和生存期的缩短。

2.3    经皮穿刺活检    经影像学和肿瘤学指标监测后高度怀疑PMP复发的病例，可在影像学引导下进行穿刺活检，从而获取组织病理学证据，指导临床治疗。

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 PMP术后复发的治疗

3.1    减瘤手术联合腹腔热灌注化疗    该方案是目前认为的最佳方案。手术虽然并不能起到治愈的效果，但手术切除病灶可以减少黏液的分泌，从而消除其造成的压迫效应。PMP复发病例因粘连和纤维化的存在而使手术过程更加复杂和困难。考虑到本病很少播散到腹膜腔外，腹膜腔内化疗（和全身性化疗相比，腹膜腔内用药浓度可以提高数倍）可以控制腹膜病变的进展。尽管具有这些局部的优势，药物从腹膜表面渗透入1～2 mm大小的肿瘤，渗透力还是相当有限。通过对化疗药物灌注液的加热，可以增强药物的渗透能力，这就是腹腔内热灌注化疗。

3.2    腹腔内热灌注化疗    对于已经减瘤手术之后，但尚有微小残留病灶的病人，最适合这种疗法。需要指出的是，如果残留肿瘤较大，加热的化疗溶液也不可能渗透其内，从而导致疗效欠佳。

3.3    外部照射放疗、腹膜腔内放射性同位素、腹膜腔内化疗和全身性化疗    由于缺乏随机临床试验的结果，这些方法是否能够延长病人的生存期，目前还没有得到证实。

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CRS联合HIPEC之后复发及结局

目前，CRS联合HIPEC被认为是最佳治疗方案，因此，在临床上得到广泛应用。在Smeenk等的研究中，96例PMP病人进行了CRS联合术中HIPEC治疗，其中66例为DPAM，30例为PMCA-I；共有91例确定瘤体减少。32%的病人减瘤效果达到R1（肉眼无瘤体残留），57%的病人达到R2a（任何区域肉眼残留≤2.5 mm），11%的病人达到R2b（任何区域肉眼残留＞2.5 mm）。随访后（中位随访期51.5个月，范围0.1～99.5个月），41%病人（39/96）出现疾病进展，中位无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）为28.2个月（95% CI>18.3个月）。17例因复发而进行多次减瘤手术的PMP病人，因采用多次CRS联合HIPEC而获益，其3年生存率达到100%，如果不采用这种联合治疗，其生存率仅为53.3%。他们同时也发现，复发前具有较长无病生存期的病人，其预后也较好。

 Lord等对阑尾黏液性肿瘤穿孔所致的PMP病人在肿瘤完整切除并联合HIPEC之后的复发及结局进行了研究；经过随访（中位随访期39个月，12～180个月）发现，512例中137例（26.8%）出现复发，137例复发者中35例进行了再次手术；375例无复发者5年生存率为90.9%，35例再次手术的复发者5年生存率为79.0%，102例未手术的复发者5年生存率为64.5%。

综上所述，目前对PMP术后复发的监测随访及治疗已有一定的经验，但尚缺乏共识，需要多学科协同制定临床指南，以进一步提高病人的生存率。（参考文献略）