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1、危险源识别与控制表
部门
危险因素名称
危险源等级
危险因素编号
危险因素情况描述
作业活动
工艺、设备设施、装置
危险介质
主要（潜在）危险因素
现场操作人员
现场责任人
措施落实检查人员
领导干部联系人
潜在事件后果
改进控制措施
操作、技术、人力、资源需求限制
涉及部门
措施落实检查记录
检查时间
控制措施的符合性
问题点
改进意见
备注
2、事故隐患排查情况汇总表
部门： 日期：
序号
隐患部位
隐患
类型
主要问题
申报情况
公示情况
整治责任人
完成期限
整改审查意见
验收结果
3、企业危险源识别汇总表
填表人： 填表时间：
评价对象
危险源与潜在危险源
危险源值 D=LEC
危险源等级
是否重大危险源
主要危险因素
涉及部门
干部定点
承包人
L
E
C
D
4、事故隐患报告书
报告人
所在部门
报告书
编号
报告事故隐患名称
事故隐患存在部门
事故隐患存在工序
事故隐患存在部位
事故隐患的类别
事故隐患状态描述
事故隐患整改建议
接收后的核实情况
核实人：
年 月 日
核实后事故隐患确定的等级
报告人签字确认
接收人签字确认
签字：
年 月 日
签字：
年 月 日
安管部
接收记录
接收记录人：
年 月 日
注：“事故隐患类别”栏填写事故隐患属：物的危险状态；人的不安全行为；管理上的缺陷中的其中一项。
5、一般事故隐患排查治理情况
编号：
车间（部门）
主要负责人
隐患存在部位
隐患类型
主要问题
申报情况
公示情况
整治责任人
完成期限
资金使用情况
隐患整改审查情况
审查人员：
审查情况：
年 月 日
厂级验收结果
验收人员：
验收情况：
年 月 日
6、危险源控制措施
部门
危险因素名称
危险源等级
危险因素编号
危险因素情况描述
作业活动
工艺、设备设施、装置
危险介质
主要（潜在）危险因素
现场操作人员
现场责任人
措施落实检查人员
领导干部联系人
潜在事件后果
改进控制措施
操作、技术、人力、资源需求限制
涉及部门
措施落实检查记录
检查时间
控制措施的符合性
问题点
改进意见
备注
7、危险源控制措施清单
危险源等级： 日期： 年 月 日
危险源因素编号
危险因素名称
部门、装置、工艺、设施
主要（潜在）
危险因素
潜在事件后果
改进控制措施
操作、技术人力资源需求限制
涉及 部门
备注
填表人：
来源：网络
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