【背景】
肾细胞癌的术前诊断一直是一个难题,增强CT及MRI对肾脏肿瘤良恶性的鉴别存在困难,进而有可能导致一些不必要的穿刺活检和/或根治性肾切除术。活检同样存在问题,首先,特殊位置(如位于肾脏前部)的肿瘤不适宜做活检。另外,有15-20%的肾癌患者活检呈阴性。因此,活检也并非万全的方法。而对于那些只有一个肾或者肾功能不好的病人,完全或部分切除肾脏后,病人需要进行透析,极易导致并发症。
嗜酸细胞瘤是一种在MRI、CT及超声上表现很像肾癌的良性病变,因此通过解剖学影像很难鉴别两者。然而,二者的生物学特性不尽相同,嗜酸细胞瘤细胞内包含较多线粒体,肾癌细胞则相当缺乏线粒体。Tc-99mMIBI研发之初,就是用来显示器官线粒体含量的,常用于进行心肌显像。来自约翰·霍普金斯的研究者认为Tc-99m MIBI在肾脏线粒体中的摄取可以成为鉴别肾脏良恶性肿瘤的关键指示剂。
该研究前瞻性的入组48名肾脏占位患者(40-81岁),肿瘤平均大小为2.95cm。患者均进行了CT、增强或平扫MRI检查。8周后,患者在行部分或根治性肾切除术之前,行SPECT/CT扫描(Symbia, Siemens Healthineers),Tc-99m MIBI注射剂量为925MBq。
病例由两名高年资放射科医师进行评估。首先,在对于SPECT/CT检查和病理结果双盲的情况下,两名医师评价了CT/MRI图像,并为诊断信心打分,1分为肯定良性,5分为肯定恶性。然后,在补充了SPECT/CT图像的情况下,再对诊断信心重新打分。
手术结果显示,39个肿瘤为恶性肾细胞癌,9个为良性(其中6个嗜酸细胞瘤,2个嗜酸细胞/嫌色细胞瘤,1个血管平滑肌脂肪瘤)。
良性嗜酸细胞瘤在SPECT/CT图像显示出明显的Tc-99m MIBI摄取,称为“热结节”。与此相反,恶性肿瘤则没有这么高的摄取,称为“冷结节”。
增强CT图像(A)显示右肾外侧一个团块状混杂密度影(红箭头)。SPECT图像(B)及SPECT/CT图像(C)示右肾肿块高摄取,是嗜酸细胞瘤及其他良性肿瘤(如嗜酸细胞/嫌色细胞瘤)的典型表现。
增强CT图像(D)显示左肾中部一个团块状混杂密度影(红箭头)。SPECT图像(E)及SPECT/CT图像(F)显示为完全无摄取,是肾细胞癌的典型表现。
有了SPECT/CT Tc-99m MIBI显像的结果作为补充,在14个病例(29%)中阅片者的诊断信心有所提高,对9个良性病灶及5个恶性病灶做出了正确诊断。9个最初诊断为恶性的病灶,Tc-99m MIBI显像改变了其最终诊断结果,术后病理证实了这9个病灶确为良性。ROC曲线下面积也从0.6(只评估CT/MRI图像)提升至0.85(评估CT/MRI+SPECT/CT图像)(P=0.03)。
肾癌细胞本身不含线粒体,因此若肿瘤显示为冷结节,则可以肯定其是肾癌;若显示为热结节,则要考虑为嗜酸细胞瘤,良性可能性大。现在,在CT 或 MRI结果不确定的情况下,约翰·霍普金斯的医师推荐采用Tc-99mMIBI显像作为补充。
肿瘤组织对Tc-99m MIBI的摄取是鉴别良恶性的关键,准确的预测可避免不必要的穿刺活检及手术。
按照常规的临床流程,若患者CT图像有怀疑为肾癌的实性肿块,通常下一步是请泌尿外科会诊,外科会建议手术。现在,Tc-99m MIBI显像显示了其价值,避免了许多不必要的手术。SPECT/CT是无创性检查且费用便宜,对肾脏肿瘤病人的诊断很有价值。
肾脏肿瘤鉴别的另一个难点在于肾脏肿瘤较小,一般小于3cm。这就首先要求SPECT/CT具有同机诊断级CT,提供高质量CT图像,并与SPECT图像融合,辅助定位与诊断。同时在热背景下观察较小的“冷结节”,也对SPECT图像的空间分辨率和图像对比度提出挑战。而Symbia系列SPECT/CT采用独特的Flash 3D重建算法,相较传统的FPB算法,其在空间分辨率上的提升为53-60%,在图像对比度方面的提升为268%[1],可很好的显示小的冷结节。
相比FBP重建算法,Flash3D重建技术可以大大降低噪声、提高图像对比度和图像分辨率?
99mTc-MIBI对鉴别肾脏肿瘤的良恶性具有重要临床价值,Symbia系列SPECT/CT的高空间分辨率及图像对比度,提高了小病灶的检出率。
参考文献
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