一个屌丝的寻镜之路（十五）
诊断篇の食道溃疡的千面人生
内镜下所见的食道溃疡向来都不简单，真正要明确溃疡的病因有时挺困难，下面哥就带你看看食道溃疡的千面人生。
一、反流性食管炎
反流性食管炎所形成的溃疡一般比较浅，常位于EGJ附近，多由SCJ线向口侧发展，常常呈纵行分布，严重时也会融合甚至形成全周性溃疡，有时可伴有食管狭窄，常见于洛杉矶分型中的C、D级。这种溃疡由于部位及形态特点，常常不难诊断。
二、霉菌性食管炎
实际上霉菌性食管炎所导致的溃疡一般并看不见，如果强行剥掉表面的白苔，有时会看到浅溃疡，如果同时合并有CMV感染，可能会出现较深溃疡，类似于单独的CMV食管炎所形成的溃疡。霉菌性食管炎由于有典型的镜下表现，一般诊断比较容易。
三、疱疹病毒性食管炎
疱疹病毒性食管炎是由单纯疱疹病毒感染引起，常见于肿瘤、HIV等免疫力低下的患者，健康人也偶有发生。主要发生于食管中上段，早期可表现为透明状水泡，破溃后可形成口疮样表现，一般呈小圆形，边缘略隆起，可覆少许薄灰苔，称为火山样溃疡，常常散在多发，随着病情进展溃疡可发生融合形成大溃疡，活检组织细胞核内如果看到Cowdry A型包涵体即可确诊。
四、巨细胞病毒性食管炎
巨细胞病毒性食管炎同疱疹病毒性食管炎类似，也是发生于免疫力低下的患者，常常同时伴有霉菌感染。它的溃疡往往比较深大，表面一般无苔，可看见肌层显露，边缘轻度隆起，多呈轻微灰白色，一般多发，形态大小不一，常见于中段食管。
五、药物性食管炎
药物性食管溃疡常常是由于服药时不喝水或卧床服药引起，多见于服用抗生素或氯化钾等刺激性比较大的药片。溃疡好发于距门齿25-27cm的中段食管狭窄处，溃疡一般浅而平坦，较局限，边界锐利。
六、食管癌性溃疡
食管癌性溃疡可见于侵犯粘膜肌层及粘膜下层的表浅食管癌和溃疡型进展期食管癌，发生部位与食管癌好发部位一致。表浅溃疡一般范围较为局限，可有少许灰苔或无苔，常常需要靠卢戈氏液染色确定，而溃疡型进展期食管癌溃疡一般较深，常被灰污苔，周围多呈环堤状隆起，溃疡周边呈蚕食状改变。食管癌性溃疡一般通过活检即可确诊，容易同其他溃疡鉴别。
七、食管淋巴瘤性溃疡
食管的恶性淋巴瘤比较少见，它所形成的溃疡一般比较局限，周围可呈现特征性的耳廓样隆起，常被覆灰苔，也可呈穿凿样溃疡，由于肿瘤细胞密集增值于上皮下和粘膜下，纤维组织较少，所以病变部位食管的伸展性较好，确诊依赖于病理活检免疫组化检查。
八、外伤性食管炎
外伤性食管炎常常是由于进食粗硬食物或热烫食物造成食管局部黏膜的损伤，或可出现粘膜剥脱甚至粘膜下血肿破溃后出现溃疡，常常呈纵行长溃疡，可达食管全程，一般较表浅，多覆有薄灰苔及血痂，粘膜剥脱者可见灰白色膜状物，结合病史，镜下诊断一般不难。
九、腐蚀性食管炎
腐蚀性食管炎一般都有明确的吞食腐蚀性化学物质病史，范围广泛，可伴有空腔粘膜的腐蚀性改变，可见黑色焦痂及粘膜脱落，一般急性期禁忌胃镜检查。
十、食管结核
食管结核常常继发于纵隔、肺门淋巴结和肺结核，因此这种溃疡常见于中段食管。溃疡多表现为表浅溃疡，常伴溃疡基底部颗粒样增生和薄苔，周边粘膜正常，病变部位食管常有一定伸展性。确诊依靠病史、病理组织学检查以及实验室辅助检查，诊断一般较为困难。
十一、食管克罗恩病
食管克罗恩病较为少见，溃疡一般发生于食管上段或中段，为单发或多发溃疡，溃疡之间食管粘膜正常。溃疡形态多样，可为阿弗他样溃疡、圆形或不规则溃疡，严重者出现纵行溃疡及瘘管，可伴有食管粘膜结节样增生。确诊有赖病理及排除性诊断，诊断比较困难。
十二、食管白塞病
食管白塞病的溃疡常常多发，大小从数毫米至1-2cm不等，溃疡边缘锐利，底深，甚至呈深凿样，溃疡周围食管基本正常，无明显结节状增生。常伴有眼、口及生殖器病变，确诊依赖于病理组织学检查及排除性诊断，诊断较为困难。
十三、食管特发性溃疡
食管特发性溃疡常常原因不明，主要表现为突然呕血。胃镜下常于食管下段及食管中段见到纵行溃疡，并可见到食管壁粘膜下层大范围剥离，诊断主要为排除性诊断。
参考文献
1.内窥镜诊断与鉴别诊断图谱.上消化道（第2版）
2.胃肠诊断图谱.上消化道（第2版）
3.临床消化内镜图谱（第3版）
4.实用消化病学.图解诊断与治疗方法
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