一个屌丝的寻镜之路（十六）
诊断篇の粘膜下隆起之面纱后面的秘密
食管粘膜下隆起很常见，它们与视野之间隔着一层食管壁或粘膜层甚至仅隔着一层菲薄的上皮层，犹如掩着一层面纱的少女，你只能看见她的曲线是否完美，却并不知道面纱后面的那张脸是美是丑。也许你可以通过曼妙的身姿推测面纱后面藏着倾国倾城，但常常是等你揭开面纱，却发现等着你的是恐龙。所以，在揭开面纱之前，怎样来判断那后面究竟藏着什么就显得尤为重要。或许你恰好一个富二代，有钱装备一套透视眼镜（EUS），可以透见面纱后的一切。或许你和哥一样，是个地地道道的屌丝，没有银子买装备，那也没有别的办法，只能祈求上苍垂怜，或许会有一阵轻风拂过，撩起面纱一角，能让我们窥视一斑。不管怎样，努力地盯着看，或许真会练出一双透视眼也说不定呢。
一、食管壁外压性改变
镜子下经常会见到一些正常的不正常的外压性改变，看多了也就记住了，一般不太容易认成是食管本身的病变。比如常常在距门齿20-27cm会看见一些隆起，表面粘膜光滑，血管纹理清晰，隆起坡度较平缓，乍看也不像潜入家中的坏蛋。比如上段食管前壁会看见像爬虫状隆起的气管，后壁会见到搏动性半球形隆起的主动脉，后壁还可看见串珠状半球形隆起的脊柱椎体等等。它们都有一个共同的特点，就是表面的上皮会随着呼吸上下移动，吸气减少管腔内气量，隆起会逐渐变小甚至消失。当然有时还会遇到纵隔病变压迫食管，镜下看着也会和这些正常器官的外压改变差不多，实在搞不清，EUS、CT也可以帮你搞搞清楚。
二、食管静脉曲张
食管静脉曲张就不用哥在这里废话了吧，你要是连这个也辨不出美丑，那还是买块豆腐撞死得了。
三、食管平滑肌瘤
食管平滑肌瘤在食管粘膜下肿瘤中最常见，来源于粘膜肌层或固有肌层，一般为半球形肿瘤，活检钳触之质地较韧，源于粘膜肌层者可以推动，源于固有肌层者则不能推动。其表面被覆粘膜光滑，一般颜色稍发灰白，EUS表现为与粘膜肌层或固有肌层相连的低回声占位。
四、食管囊肿
食管囊肿来源于上皮组织，其实并不常见，其表面粘膜光滑，颜色同周围无差异或略有半透明感，吸气注气易变形，活检钳触之座垫征（Cushion Sign）阳性。EUS表现为源于第2层或第3层的无回声区。镜下应注意同淋巴管瘤鉴别。
五、食管血管瘤
食管血管瘤也不多见，内镜下较小者表现为表面发红的粘膜下隆起，较大者表现为蓝灰色粘膜下隆起，质地柔软，活检钳触之易变形，也可以表现座垫征阳性。EUS表现为粘膜下层的内部回声较均匀的高回声占位，也有部分表现为囊肿样无回声。
六、食管脂肪瘤
食管脂肪瘤为食管非上皮性良性肿瘤，比较少见，在胃肠道脂肪瘤中最少见，多发生于颈段食管。颜色稍发黄，可有蒂，活检钳触之易变型，座垫征阳性。
七、食管淋巴管瘤
食管淋巴管瘤是由具有淋巴管内皮细胞的管腔增生或扩张形成的良性肿瘤，镜下常表现为表面光滑、透明的柔软隆起，易随食管腔内气体量的变化而出现变形，气量多时变平坦，气量少时则变隆起。EUS常表现为粘膜下层的低回声占位，常有分隔。
八、食管化脓性肉芽肿
食管化脓性肉芽肿是由食管粘膜起源的后天性血管瘤继发炎症而形成，好发于颈段食管及胸部食管上段，镜下表现为发红的亚蒂隆起，表面被覆白苔。其形态易变，进食、活检等机械刺激可能会使其急剧增大。
九、食管炎性纤维样息肉
食管炎性纤维样息肉是由纤维、血管及脂肪组成，上段食管多见，镜下多表现为丝瓜样或长茄子样长形肿物，有些呈指状，表面被覆正常复层鳞状上皮，树枝状血管清晰可见。
十、食管颗粒细胞瘤
食管颗粒细胞瘤属于低度恶性肿瘤，多见于男性，镜下常表现为淡黄色臼齿状粘膜下隆起，EUS常表现为粘膜层或粘膜下层低回声占位，有时会侵及固有肌层。组织学上细胞核较小，胞浆内富含嗜酸性颗粒，S-100蛋白染色阳性。
十一、食管类基底细胞癌
食管类基底细胞癌并不常见，镜下表现为相对平缓的粘膜下隆起，表面光滑，也可表现为凹凸不平的粘膜下肿瘤，顶部可出现糜烂或溃疡，与腺样囊性癌不易鉴别。
十二、食管腺样囊泡癌
食管腺样囊泡癌是由肌上皮细胞和导管上皮细胞两种成分组成的癌，极为罕见，镜下表现为粘膜下肿瘤样形态，隆起急剧，表面凹凸不平。
十三、食管类癌
食管类癌比较少见，较小者镜下常表现为伴有沟状凹陷的粘膜下肿瘤样形态，色发红，而非在其他消化道部位所表现的黄色，较大者常呈伴有溃疡的息肉样形态。EUS常表现为局限于1、2层的内部均匀的等回声病变。
十四、食管内分泌细胞癌
食管内分泌细胞癌镜下主要表现为较为急剧的粘膜下隆起样肿物，表面凹凸不平，可伴有糜烂或浅溃疡，而粘膜内病变的隆起较为平缓，颜色发红，表面凹凸或糜烂，一般无溃疡。
十五、食管未分化癌
食管未分化癌内镜下最初表现为上皮下发育的粘膜下肿瘤形态，可为息肉状或丘状不平的粘膜下隆起，进一步发展顶部上皮剥脱，形成糜烂，进而呈溃疡，颜色发红，少有渗出。
十六、食管间质瘤
食管间质瘤较消化道其他部位相对少见，镜下表现为隆起平缓的粘膜下肿瘤样形态，EUS表现为起源于粘膜肌层或固有肌层的均匀低回声肿瘤，与食管平滑肌瘤不易鉴别，主要依靠免疫组化来区分。
十七、神经鞘瘤
食管神经鞘瘤比较少见，内镜下表现为事关粘膜下肿瘤或粘膜下膨隆形态，表面光滑，少见凹凸不平，一般无颜色变化，不易同食管平滑肌瘤及GIST鉴别。
十八、食管淋巴瘤
食管淋巴瘤非常少见，镜下形态多样，其中粘膜下隆起型常表现为粘膜下肿瘤特性，需靠活检确诊。
十九、食管恶性黑色素瘤
食管恶性黑色素瘤好发于食管中下段，镜下常表现为亚蒂型、多结节型粘膜下肿瘤样隆起，周边常可见溢出的黑色粘膜，需要与食管肉瘤、低分化癌鉴别。
二十、食管转移性肿瘤
食管转移性肿瘤比较少见，可见于乳腺癌、肺癌或胃癌转移，多发于食管中下部，镜下表现为粘膜下肿瘤样形态，确诊需要深挖活检，诊断也需要结合病史。
参考文献
1.内窥镜诊断与鉴别诊断图谱.上消化道（第2版）
2.胃肠诊断图谱.上消化道（第2版）
3.临床消化内镜图谱（第3版）
4.实用消化病学.图解诊断与治疗方法
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