镜途： 一个屌丝的寻镜之路（十八）
诊断篇の会变脸的疱疹性食管炎
一说起食管的疱疹病毒感染，相信大多数人会和哥以前的想法一样，认为胃镜下见到食管中下段多发或单发的火山样溃疡就是疱疹性食管炎的典型特征性表现，如果在溃疡边缘（也有人认为要从溃疡基底部取检阳性率才高，哥可不敢，怕穿了）取下一块肉交给病理科，让他们给你找出鳞状上皮内的包涵体，你就可以断定你的判断是正确的。可是病理科的哥们往往很不给力，他们常常给不了你想要的东西，想要典型的包涵体，去找教科书，只有那里才有，或许你可以要求做个HSV免疫染色，但又有几家的基层医院能做这个？无奈，那就治疗个1-2周复查吧，哥原来还真就是这么干的，就算你幸运碰到一个听话的病人遵你嘱来复查胃镜，就算胃镜下完全好了，你又如何能肯定这个溃疡是HSV引起而不是CMV引起或其他原因造成的？不过好也好了，大多数的医生和病人往往会选择不了了之，而我们基层的内镜医生常常能做到的就是不断重复着自己的怀疑，从来没能肯定过。
教科书上会告诉你，食管疱疹病毒感染常常见于患有肿瘤、HIV或应用免疫抑制剂的患者，可能会出现吞咽疼痛、烧心、发热、恶心、呕吐、胸痛等症状，胃镜下特征性的表现有食管中下段粘膜质脆易碎、圆形或线性溃疡，常常伴有灰白色渗出，尤其是出现圆形的火山口样溃疡，特异性更高。
镜下常常见到的疱疹性食管炎是这个样子滴：
图片来源：临床消化内镜图谱（3rd）
典型的病理表现是下面这个样子滴：
书上还会告诉你，怀疑疱疹性食管炎，一定要与反流性食管炎、巨细胞病毒感染、水痘感染、药物性食管炎以及其他感染性食管炎鉴别，也就是如果得不到病理支持，你就得一一排除上述的许许多多的毛病后才能诊断疱疹性食管炎，咋感觉这么像消化道结核呢，得先尽着人家VIP认领，没人要的就你了。
书上还说了，诊断HSV食管炎有以下几种方法：1.活检发现典型的包涵体 2.电镜下发现病毒颗粒 3.食管组织培养分离出HSV 4.PCR检测HSV DNA 5.免疫组化明确HSV 6.咽部分泌物中分离出HSV 哥看了又看，觉得在哥这个小医院，也就第一条有点儿靠谱，结果跑病理科一问，人家说要找包涵体呀，那只有书上才有，他们也没见过，完了，一条也靠不住了。你看看你家能靠住几条，估计也和哥差不了多少。
说到这里，哥不得不说说最近碰到的两个病例了。病例一，男性，60岁，主诉腹胀，拿了门诊开的胃镜检查申请单来哥这里。哥镜子一进食道，傻了，没见过呀，这到底是什么东东呢？一个一个的泡泡，有的中心还有个小白点，有些小白点上还有个小洞洞。“一闪一闪亮晶晶，满天都是小星星”，哥突然想起了儿子小时候唱过的儿歌，这玩意儿在镜子下还真是一闪一闪亮晶晶。联想到口角上火起的小泡泡，会不会是疱疹病毒感染？可记忆中的食管疱疹感染都是溃疡什么的，从没见过长泡泡的，管他呢，夹了一块肉送到病理科，告诉他们各怀疑疱疹感染，心想过几天一定会报个食管粘膜活动性炎症。可谁知这次哥的眼睛都掉了，病理科可牛叉了，直接报了考虑疱疹，8天以后复查胃镜，食道粘膜光滑如镜，所以哥才敢把这个病例拿出来晒晒。
病例二，青年男性，25岁，主诉咽部异物感3天来查胃镜。镜子进去一看，我去，食管中下段又是以前常见的帽针头大小灰白色小突起，个别基底部似乎呈囊泡样增粗，要放以前哥就给下个食管炎完事儿。可有了前一例的示范，哥心里还真有些想法，就想着往HSV上靠，但空口无凭，得找点儿证据出来，他不是咽部异物感吗，那就在咽部做做文章，退镜子时哥有意识在咽部多看了两眼，这一看还真看到了哥想要的东西，要么说运气来了挡也挡不住呢。
由上面这两个病例，哥终于将HSV感染食管后从开始的小白点到水泡到泡泡破了形成溃疡再到溃疡愈合整个过程串起来了。尤其是第二个病例的食管表现，以前哥也碰到过，咋就没往HSV上想过呢？
有意思吧，其实疱疹性食管炎也是会变脸的。
特别说明：未注明来源的图片均来自本人。
联系客服
