EUS之路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
来源：医学界消化频道（尊鏡團隊出品）
作者：镜仁者 阿君
2008年我们科引进了超声内镜，我的超声生涯从此开始了。为了更好的学习这项技术，我认真的学习了邹晓平主任编写的《上消化道超声内镜临床应用》，反复仔细阅读，并做了大量的读书笔记，在临床实际操作中不断总结。但早期和许多初学者一样，仍感晕头转向、云里雾里。超声的世界真心不容易懂，这就是我当时的感触。
随着经验的不断丰富，我在操作中总结和掌握了一些规律，EUS越做越多，发现阅读病灶的时间越来越短，评估病灶成功率越来越高，逐步让大家认可了超声内镜的重要性。EUS的病人越来越多，从刚开始一年100来例逐渐发展到一年400-500例，从开始阶段的微探头逐步发展到纵轴超声内镜，直到FNA。虽然纵轴超声以及由FNA所延伸出的介入治疗是未来EUS发展的重要方向，但临床上使用概率最高的还是微探头。我将这几年在微探头操作中所遇到的困惑及个人操作心得分享给大家。
一、操作前评估及准备工作
评估是操作前的重要的准备工作，评估内容包括以下几个方面。
1.患者是否符合EUS的适应症，有无禁忌症；同时签署EUS知情同意书
2.仔细阅读患者的影像学检查资料，尤其是前次内镜图像，了解病变位置及大小。个人认为这项是术前评估最重要的一点，说它重要是因为病灶大小及位置会有效决定选择微探头、环扫还是纵轴超声内镜。（为什么如此，在后文中给大家详细说明）
3.机器准备：将超声内镜连接主机，接好负压吸引器和注水泵。（此处强调在进行微探头操作前一定要调试探头显示，因部分微探头放置方法不对可能导致探头前方出现气泡，如果伴有气泡，将探头轻轻甩动）
3.患者准备：大部分准备工作等同于普通胃镜。EUS操作时间可能较长，操作前要告知患者，可以肌注地西泮10 mg镇静减轻患者痛苦；使用解痉药缓解胃肠道痉挛，便于更好的存水。
二、如何存水
EUS显示消化道管壁可以采用直接接触法、水充盈法和水囊法，但临床上使用最多的方法是水充盈法，这样可以使探头与消化道管壁保持一定的距离。个人觉得如何有效的存水，病灶能否完全淹没于水中是微探头操作成功与否的重要因素。
存水方法包括有大量注水法、持续注水法等。对于大量注水法，个人不推荐，因为大量注水耗时，且患者痛苦度较大，最关键是易导致出现误吸。
持续注水法在临床中使用的很多。大部分的胃肠道病灶通过这种方法可以有效进行超声检查。有条件的医疗单位可以使用注水内镜，配注水泵，此时只需将微探头放置于活检孔道内，通过注水泵持续注水，同时结合负压吸引，间断的吸气缩小胃肠腔容积即可迅速的将水淹没病灶。如果有双钳道内镜也可以，两个钳道同时放置微探头及接注水泵，一样可以迅速完成EUS的检查。
但是没有诸如注水内镜或双钳道内镜的医疗单位，存水就会比较麻烦。我们相信艰苦的环境下才能更好的总结经验。我在实际工作中没有注水内镜和双钳道内镜，并且注水泵注水速度偏慢，因此逐步积累了一些个人操作的经验。
1.自制“注水镜”：将胃管紧紧绑缚于镜身，进镜时动作轻柔，保持胃管无弯曲，这时候大家只需要将这条“内镜”当作注水镜使用即可。
2.内镜自带的注水功能：内镜上会有自带的注水功能，主要用于清洗镜头，这个小小的功能偶尔在一些需要做超声的特殊部位能发挥意想不到的功能。比如食管入口或者十二指肠球部，大家都知道这两个部位水不不容易存，但是这两个部位都有一个共同的特点，就是空间较小，所以在这两个部位超声的时候可以使用内镜自带的注水功能，将探头放置于活检孔道，持续“注水”，结合间断的吸气可以使水淹没病灶，从而进行超声检查。但是需要注意几个方面：①食管入口处进行超声的时候，建议带透明帽（食管入口处为横纹肌，收缩明显，透明帽能有效增加管腔的容积，否则此处超声，会使得食管壁紧紧靠近探头，无法准确分辨病灶层次）②吸气过程是间断性的，不要持续吸气，持续吸气虽然会使的消化道空间缩小，但是会使得管壁紧紧靠近探头，无法准确分辨病灶层次，所以我建议慢慢的断断续续（间断）的吸气，会有特别好的效果。
3.体位改变：尤其适合于肠道及胃窦病变（大弯侧）。早期我在进行胃窦大弯侧病灶超声检查时，常常需要注入很多水，仍无法有效的完成超声的检查。适时的改变体位，利用重力的作用淹没病灶是一个不错的选择。比如病灶位于胃窦大弯侧可以嘱患者俯卧位（ERCP操作体位）；肠腔的病灶更需要结合体位改变。
4.解痉药：操作前给予注射解痉药，能有效的减少消化道的蠕动；另外注水的过程中，尽量避免将水注向幽门，这样可能会刺激胃窦的蠕动，操作中尽可能将水注向胃体底侧，这是重要的细节问题。
三、阅读、判断病灶及注意事项
当水存好了，怎么去阅读及判断病灶是一大难点。毕竟超声给出的是与内镜完全不同的图像。
1.如何在超声图像上判断病灶部位：我在刚接触EUS时，如同大部分初学者一样，难以在超声图像上发现病灶，即使已经出现了很好的病灶图像，都不知道哪个是病灶，因为图像给出的是一个环周的图形。我的经验是：操作时，将探头贴向病灶所在的消化道管腔，这时候超声图像上就会提示探头贴近一侧管壁，这就说明病灶肯定会出现在这个区域，剩下的事就只需要操作者把水注满好，然后在此处区域寻找好的超声图像即可。
2.探头与病灶位置：最佳的位置是探头横跨于病灶上方，与病灶保持平行方向，且距离病灶约1-2 cm。实际操作中，某些部位，比如胃底穹窿部小弯侧，这个位置特殊，内镜操作比较困难，容易出现探头垂直于病灶，垂直位是无法完全观察病灶的全貌，所以需要通过调控内镜，使得探头从活检孔道中伸出时与病灶保持平行方向（我一般是通过注气将胃腔撑开，然后再倒镜过程中逆时针旋镜，然后拉镜可以完成此项操作）。倒镜过程中的观察一定要注意，在倒镜之前需要提前将探头伸入活检孔道，否则在倒镜状态下再插入探头，容易损坏探头。
3.超声为实，白光为虚：白光内镜很重要，毕竟没用白光内镜就不知道病灶位置。但是在实际操作中会出现一个问题，就是容易被直觉左右超声结果。其实这个问题很普遍，虽然不愿意去承认。大家可能遇到过这种问题：操作前阅读了白光内镜图片，根据病灶位置及内镜下图片，心里有了一个大致的判定，这时候EUS似乎成为了证实判断的工具。所以在进行EUS操作时，一定要抛弃这种想法，心无杂念才能真正做到超声为实，白光为虚。
4.适当选择及放弃：术前评估的时候说了，需要根据病灶大小及位置会决定到底选择微探头、环扫还是纵轴超声内镜。对于病灶大小超过2 cm，微探头很难准确评估层次起源，但是能提示病灶的回声。（一直在想一个问题：做EUS最大的目的是了解病灶回声还是判断层次？个人认为判断层次起源应该是首先需要做的，然后才是回声，因为判断一个病灶是高回声、等回声还是低回声是很容易，难就难在层次判断）。如果病灶较大，难以判断层次的时候，建议更换超声频率或者镜子。如果设备有限，碰到较大病灶时候，我的经验是将探头放置于病灶与消化道管腔连接部位，这个位置最接近病灶起源的部位，相对容易判断起源。如果还是无法判断，就放弃，可以通过薄层的造影CT或高分辨率MRI检查协助判断。当然粘膜下注射也是一种不错的方法。
5.捕捉及阅读超声图像：操作时暴露好了病灶，水完全淹没病灶后，剩下的就是如何捕捉出更好的超声图像。我觉得有以下几个方面需要注意：①探头移动：在操作时候，将探头横跨过病灶，最好是横跨的位置位于病灶与消化道管腔连接部位，将探头来回缓慢的移动来可以有效的发现病灶；②寻找层次结果：图像有时会带给大家假象，因为探头与病灶的位置可能导致判断层次起源的错误，这时候需要多观察不同层面，并且寻找管壁的各层结构及其在超声上的走向，这样能比较准确的判断起源，切勿武断的下诊断。
6.报告的书写：这也是超声内镜医生最头痛的一件事。因为很多不做超声的医生需要你给出一个很直接的诊断，但是EUS毕竟只是一种内镜诊断手段，无法替代病理，所以不能直接与某一种疾病画等号，我的超声报告都是描述为消化道某一层啥回声病变，千万不要过于自信写上什么诊断，以免给自己惹上不必要的麻烦。
以上是一个基层消化科医生近7年来操作EUS的一些个人心得，不代表学术，只代表个人临床经验，希望能给那些刚入门的超声内镜医生一些帮助。端午节才过，借用楚人屈原的一句名言：EUS之路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
（感谢我的超声内镜的启蒙老师陈刚主任；感谢南京鼓楼医院进修期间吕瑛、王雷主任的教导；感谢r老师和石河子医学院第一附属医院阮老师对我文章的润色。谢谢大家！！！）
作者简介：
李仁君，副主任医师，医学硕士。2003年毕业于华中科技大学同济医学院获学士学位；2011年获华中科技大学同济医学院内科学（消化系病）硕士学位。
擅长消化系统常见多发病的诊治及消化内镜下治疗。致力于超声内镜的诊断及其延伸的介入治疗。研究生期间师从于侯晓华教授，专注于胃食管反流病的研究。对功能性胃肠病、胃食管反流病有着较高的研究及造诣。
已发表医学论文7篇，其中中华系列文章5篇。主持安徽医学会课题一项；安徽医科大学校自然科学基金三项。
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