精准的甲状腺结节风险分层评估

近年来，随着影像学技术的发展，甲状腺结节的检出率显著升高。有研究显示，高分辨率超声对甲状腺结节的检出率为19%-68%，尽管其中大部分为良性，但也有约4-5%的甲状腺结节存在恶变风险[1]。

目前的观点认为，甲状腺结节的良恶性与结节大小及是否可触及无直接关系[2]。甲状腺细针穿刺（FNA）活检以及分子诊断技术的广泛应用为甲状腺结节的良恶性判断提供了帮助，而越来越多的临床医生期望通过更为细致的风险分层实现对甲状腺结节的精准诊断和治疗。

“精准”的甲状腺结节风险分层评估体系

2015年发布的ATA新版指南[3]在2009年发布的指南[4]基础上，将所有甲状腺结节根据超声特征划分为5个层次，且对各级分层的定义均有所补充，更加注重淋巴结转移范围、BRAF V600E基因突变检测以及特殊组织类型等对甲状腺结节风险分层的影响。

表1.甲状腺结节的超声表现、预估癌变风险及FNA建议

级别	风险分层	超声表现	预估癌变风险	FNA指证
1	良性	单纯囊性结节（无实质性成分）	＜1%	不行FNA诊断，FNA治疗、无水乙醇注射治疗（一线方案）或超声引导下的热消融
2	极低度可疑	囊性/海绵状结节混合实质性成分	＜3%	≥2cm时可考虑行FNA或仅随访
3	低度可疑	等回声/高回声实性结节，或囊性结节混合实性成分，无钙化灶、不规则边缘或甲状腺外扩撒(ETE)，纵横比≤1	5-10%	≥1.5cm时行FNA
4	中度可疑	低回声实性结节，无钙化灶、不规则边缘或甲状腺外扩撒(ETE)，纵横比≤1	10-20%	≥1cm时行FNA
5	高度可疑	实性或囊性低回声结节，具备以下一个或多个可以特征：边缘不规则 (浸润性、小分叶状)、微钙化灶、纵横比＞1、边缘钙化伴软组织增生、有ETE。	＞70-90%	≥1cm时行FNA（或尽早）

除ATA指南外，美国3大内分泌协会（AACE、ACE、AME）也在2016年更新发布了AACE新版指南[5]。两部指南对甲状腺结节风险分层的差异在于，AACE指南推荐低危-中危-高危的3级风险分类系统，相对简洁，便于临床的实际应用；而ATA指南的5级分层系统更为细致，便于开展更为精确的诊治。

新ATA风险分层评估诊断体系的临床意义

甲状腺结节在人群中非常常见，因而对结节进行危险分层有利于集中资源应对高度恶性风险的结节。韩国有学者经研究指出，甲状腺全切术后患者出现急性甲状腺功能低下时，极易出现心理问题甚至抑郁[6]。精准的甲状腺结节良恶性的鉴别有助于避免过度治疗及其导致的身心不良事件的发生。

2015新版ATA指南将甲状腺结节的诊断方法由单纯使用超声发展为包括影像定位、细胞病理、分子靶标在内的多层次早期诊断体系，使甲状腺结节的评估与治疗依据从模糊的手术指征升级为更加精确的风险分层、FNA-Bethesda甲状腺细胞病理报告系统（BSRTC）、FNA-BRAF V600E分子诊断系统。

甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）、BSRTC和 FNA-BRAF V600E是甲状腺结节良恶性鉴别的前沿方法，国内有学者对三种方法进行了比较，发现FNA-BRAF V600E 分子诊断效能最高[7]，新ATA风险分层评估诊断体系融合了BSRTC和 FNA-BRAF V600E 2种诊断方法，极大提高了甲状腺结节恶变筛查的准确率。

综上，临床上不仅要关注以手术等方式提高甲状腺癌患者的存活率和预防复发，更要灵活运用ATA风险分层诊断体系识别低风险甲状腺结节患者，避免过度诊断和过度治疗。当然，ATA指南中的许多建议证据等级较低，部分内容也未必完全适用于我国国情，需要我们积极策划制定符合我国患者基本情况的指南，规范甲状腺结节的诊治，使更多患者从中获益。

参考文献：

[1]   Bestepe N, Ozdemir D, TamA A, et al. Malignancy risk and false-negative rate of fine needle aspirationcytology in thyroid nodules ≥4.0 cm[J]. Surgery, 2016, 0(0).160(2):405-12.

[2]    Iyer NG, Shaha AR. Management of thyroid nodules and surgery fordifferentiated thyroid cancer[J]. Clinical oncology (Royal College ofRadiologists (Great Britain)). 2010,22(6):405-12.

[3]    Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, etal. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patientswith Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American ThyroidAssociation Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated ThyroidCancer[J]. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association.2016,26(1):1-133.

[4]    Mallick UK. The revised American Thyroid Associationmanagement guidelines 2009 for patients with differentiated thyroid cancer: anevidence-based risk-adapted approach[J]. Clinical oncology (RoyalCollege of Radiologists (Great Britain)). 2010,22(6):472-4.

[5]    Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedus L, et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OFENDOCRINOLOGY, AND ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI MEDICAL GUIDELINES FORCLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES--2016UPDATE[J]. Endocrine practice : official journal of the American College ofEndocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists.2016,22(5):622-39.

[6]    Shin YW, Choi YM, Kim HS, Kim DJ, Jo HJ, O'Donnell BF, et al. DiminishedQuality of Life and Increased Brain Functional Connectivity in Patients withHypothyroidism After Total Thyroidectomy[J]. Thyroid : official journal of theAmerican Thyroid Association. 2016,26(5):641-9.

[7] Zhang YZ, Xu T, Cui D, Li X, Yao Q, Gong HY, et al. Value of TIRADS, BSRTC and FNA-BRAF V600E mutation analysis in differentiating high-risk thyroid nodules[J]. Scientific reports. 2015,5:16927.