眩晕 (高血压病) 辨治思路

眩是眼花，晕是头晕，二者常同时并见，故统称为“眩晕”，又名 “眩冒”。轻者闭目即止； 重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

《素问·至真要大论篇》 云，“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·口问篇》 有 “上气不足”，《灵枢·海论》 有 “髓海不足” 等记载。以后 《素问·玄机原病·五运主病》 认为本病的产生是由于风火，有 “风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转” 的论述。《丹溪心法·头眩》 则偏主于痰，有 “无痰不作眩” 的主张，提出 “治痰为先” 的方法。《景岳全书·眩晕》 指出 “眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、痰者不过十中一二耳”。强调 “无虚不作眩”，在治疗上认为 “当以治虚为主”。《医学从众录·眩晕》 则综合各家所说，阐明上列几个因素的相互关系。

按临床实践，一般是属于虚者居多，血少则脑失濡养，精亏则髓海不足，均易致眩晕。此外，另有由于痰浊壅遏，或化火上蒙所致。至于治疗方面，应以平肝潜阳、养血补脾、益肾填精为原则； 如因痰、因火，又宜参以涤痰降火之法。

眩晕的病理特点，多为本虚标实，本虚以肝肾不足、气血亏损为主； 标实不外风、火、痰、瘀等。如长期情绪激动，常可造成肝气郁结，久而化火，内热生风，以致风火上炎，出现眩晕、心烦、目赤多怒等症； 或素来肾阴不足，肝脏失养，引起虚火偏亢，虚风内动，证见眩晕耳鸣、腰膝酸软等。若脾阻不运，湿聚为痰，痰阻气机，上蒙清窍，则眩晕而兼胃脘痞闷、恶心呕吐等。也有血虚较甚，脑髓失养，而成眩晕，多伴有面色苍白、心悸气短等症。高血压病，尤其是初期高血压病患者往往精神旺盛 (肥肿多血)，属虚火，不是真正身体健壮的表征。辨证分型则一方面根据现代医学按病理变化分期，另一方面是根据中医学之脉、因、证、治分型。临床应分期分型辨证施治。

1.第一期

(1) 肝热上冲型

主证： 头痛、头晕、头胀，面红目赤，口苦，便秘，溲短赤，烦躁易怒，梦寐，舌红苔黄，脉弦数。

分析： 肝为将军之官，喜条达疏畅，若遇情志妄动，肝郁气滞，则势必造成木郁化火，肝热上冲或木横乘土克脾犯胃而出现眩晕、血压升高。

治则： 清热平肝。

处方： ①龙胆草6g，生石决明30g，木通6g，川牛膝9g，焦栀子9g，生代赭石1g，青皮9g。②珍珠母30g，竹茹12g，杭菊花12g，旋覆花9g，莲子心6g，钩藤9g，代赭石9g，枳壳9g，生地、知母、黄柏各9g。

方解： 旋覆花性味咸温，疏肝解郁； 代赭石重坠，镇肝降逆。

(2) 阴虚肝旺型

主证： 头晕目眩，耳鸣，夜盲，记忆力减退，腰酸腿软，足跟痛，五心烦热，舌红苔少，脉弦细数。若肾阴偏虚者，四肢不温，舌质淡，脉沉细。

分析： 肝热日久或恼怒过度，耗伤肾阴，水不涵木，造成阴虚阳亏，肝阳失潜，上犯清窍以致眩晕、高血压。由于精髓不足，不能上充于脑，故眩晕，神疲健忘。肾主骨，腰为肾之府，肾虚故见腰膝酸软； 肾开窍于耳，肾虚则时时耳鸣，偏阴虚者，阴虚生内热，故五心烦热、舌赤、脉弦细；偏阳虚者，阳虚生寒，故四肢不温，舌淡，脉沉细。

治则： 潜阳育阴。

处方： 潜阳育阴煎。

药物组成： 生龙骨、牡蛎各12g，杭菊花12g，何首乌12g，川牛膝9g，石决明30g，生地12g，生地、知母、黄柏各12g，酒黄芩9g，沙蒺藜、白蒺藜各9g，杜仲12g，杭白芍12g。

或宜补肾滋阴，亦是壮水之主，补左肾真水： 熟地黄12g，鹿角胶9g，制鳖甲9g，山茱萸9g，龟板9g，盐知母、黄柏各9g，菟丝子9g，怀牛膝9g，生地黄12g。

若肾阳偏虚者，宜益火之原，补右肾命门火： 熟地黄15g，巴戟天9g，仙茅9g，山茱萸12g，鹿角胶9g，杜仲炭12g，仙灵脾9g。

附子、肉桂益火助阳，二药太刚燥，短期可用，不宜久服，应改用巴戟天、仙灵脾等湿润之品，助阳而不伤阴。

若眩晕较甚者，上方均可加生龙骨、牡蛎、灵磁石之类以潜镇浮阳。

(3) 心肾不交型

主证： 头晕痛，耳鸣，眼花，心跳，夜寐不宁，梦多纷纭，心悸，烦躁，腰酸，乏力或遗精早泄，脉沉细两尺无力，左关弦，舌淡红，无苔，血压高。

分析： 恼怒或房事过度，损伤肾阴，水不涵木，肝失濡养，肝阴久虚，母病及子或忧愁思虑伤心，心营耗损，以致水火不济，心肾不交，而致眩晕。人体的生长发育以肾阴为物质基础，心失肾阴滋养就会发生病变，水火不济，心肾不交。

治则： 养心安神，补肾固精。

处方： ①治以阴虚血少，养血补心为主： 紫丹参15g，茯神12g，远志6g，生地12g，珍珠母30g，柏子仁9g，炒酸枣仁15g，麦门冬9g，磁石12g，当归身9g，夜交藤30g，杜仲12g，玳瑁9g，血琥珀0.6g，朱砂0.6g。②延寿丹加减： 生龙骨、牡蛎各12g，何首乌15g，女贞子9g，生地12g，黑桑椹30g，菟丝子9g，旱莲草9g，牛膝9g，黑芝麻30g，杜仲炭12g，金樱子9g。

(4) 冲任失调型

主证： 月经不定期，面颊潮红，头晕抽痛，烦躁，心悸，夜寐不宁，多梦，舌绛或淡红无苔，脉细数兼弦，血压高。

分析： 多见于妊娠妇女及绝经期或胎产后，劳伤气血而致冲任二脉失调而致。

治则： 调理肝脾，补肾宁心。

处方： ①醋柴胡6g，当归9g，茯苓12g，川牛膝9g，粉牡丹皮9g，杭白芍12g，杭菊花12g，鹿衔草9g，生牡蛎12g，栀子9g，白蒺藜9g，鲜荷叶15g。②加味三仙汤加减：仙灵脾9g，仙茅9g，熟地9g，夜交藤30g，桑寄生30g，当归9g，杭白芍12g，炒酸枣仁9g，巴戟天9g，杜仲9g，远志6g，滁菊花12g。

按： 此型临床上以妇女多见，疗效较差。服药后症状可基本消失，血压恢复正常，但容易波动。

2.第二期

(1) 经络瘀滞型

主证： 头昏脑涨，项背不适，视力模糊，肢体麻木，言语涩滞，心慌气短，脉弦滑右大于左，或沉涩，舌质紫，苔白腻，血压高。

分析： 肝肾阴虚，心脾虚弱，日久则造成气血运行失常，导致气滞血瘀，经络受阻而致。

治则： 益气行血，疏通经络。

处方： 加减补阳还五汤。

药物组成： 当归尾15g，赤芍9g，明天麻9g，豨莶草9g，桃仁、杏仁各9g，红花3g，紫丹参12g，地龙9g，生黄芪10g。

方解： 黄芪补气为主，气足才能推动血行，营养周身，配合当归、赤芍、桃仁、红花活血行血； 地龙通经络。共奏补气活血、疏通经络之功。

(2) 胸痹心痛型

主证： 左侧胸痛彻背，胸闷，心慌气短，头部不适，食欲欠佳，舌质淡或无苔，脉沉细弦或结代，血压高。

分析： 体质素虚，心阴不足，以致阴邪上乘，气机不畅，经络瘀滞，遂发胸痹。

治则： 温通胸阳，活血止痛。

处方： 加减瓜蒌薤白半夏汤。

药物组成： 全瓜蒌30g，薤白9g，半夏9g，桑寄生30g，川郁金9g，石菖蒲9g，茯苓12g，生蒲黄9g，五灵脂9g，远志6g，当归9g，苏梗6g，苏子6g。

方解：通阳散结，降气化痰。本方为治胸痹之主剂，胸痹不得卧，胸中痛甚，是肝气上而不下； 心痛彻背，是气闭塞而前后不通。总为浊阴上逆，阳气不通，阻塞气机之升降。

肝气上逆，故用瓜蒌降肺气以补膈宽胸为主； 阳气不舒，故用薤白通阳气以化浊阴为辅。半夏辅瓜蒌降逆化饮，白酒助薤白升发阳气，阳气一舒，浊阴自散，其气闭胸痹自愈。

3.第三期

(1) 心脾虚损型

主证： 头晕目眩，心跳气短，登高而喘，神疲体倦，胸间烦闷，食欲不振，或面呈虚浮，便溏溲短，舌质淡，周围有齿痕，苔白滑，脉沉细而弱，血压高。

分析： 以上各型久治不愈或误治失治，进一步发展都可造成心阴不足，火不生土，脾阳不运，湿困中焦，导致心脾虚损。

治则： 益气补血，健脾渗湿，佐以养心安神。

处方一： 归脾汤加减： 台党参9g，炙甘草6g，炒酸枣仁12g，黄芪9g，贡白术9g，当归9g，龙眼肉15g，琥珀9g，茯苓12g，远志6g，煨木香2g，生龙骨、牡蛎各12g。

方解： 健脾益气，补血养心。主治思虑过度，劳伤心脾。劳则气耗，气耗则脾虚，脾虚则失统血之权而血自妄行。补脾者必以甘，可以用党参、黄芪、白术、甘草补脾益气为主。心血亏虚则心悸怔忡、健忘汗出，可用酸枣仁、茯神、远志补心安神为辅。肝藏血，当归、龙眼肉益血养肝；思则气结，木香行气散结。人之一身，无非气血、营卫，调卫者必以辛，和营者必以甘，故用姜枣调和营卫。

按语： 李东垣说： “血不自生，得生阳气之药，血自旺矣。” 又说： “血虚用人参补之，阳旺则能生阴血。” 此方之意，适与李氏之说极相吻合，乃通过补气作用，以达生血或统血之目的。

处方二： 苓桂术甘汤加减： 茯苓12g，甘草3g，防己9g，桂枝3g，白术9g，生黄芪12g。

方解： 治中焦阴虚，气不化水之剂。诸湿肿满，皆属于脾，故以茯苓健脾渗湿为主。中阳不足，气不化水，桂枝通阳化气为辅。脾恶湿，白术健脾燥湿为兼制。脾欲缓，甘草缓中益气为引药。防己利水退肿； 生黄芪补中益气。

(2) 脾肾阳虚型

主证： 头晕身重，倦怠无力，腰酸痛，面肢浮肿，食欲不振，胸腹痞闷，溲频或不利，大便溏泄，舌质淡胖，周围有齿痕，苔白，脉沉微而弱。

分析： 头晕日久，治疗不当导致肾气虚，命门火衰，火不生土，脾阳不振，运化无权，水湿泛滥所致。

治则： 健脾渗湿，温肾回阳。

处方： 健脾温肾汤。党参9g，猪苓9g，边肉桂3g，杜仲12g，白术9g，泽泻9g，炒山药30g，柑皮9g，茯苓12g，附子9g，山茱萸9g，生姜皮6g。肾气丸2丸。