脊髓炎小儿
中医病名 痿证，癃闭。
定义及释义
脊髓炎系指脊髓实质的非化脓性炎症。临床以急性发作的脊髓横贯性损害为主。临床表现取决于脊髓损害的范围与节段，主要特征是受累平面以下运动、感觉及植物神经障碍，急性期呈现脊髓休克征象。发病后如脊髓损害节段迅速上升，称为上升性脊髓炎，病情多较为危重。
病 因
中医病因
本病由外感时邪所致，又以感受温热邪毒为主。
西医病因
本病的确切病因尚未明了。可能为某种病毒感染后、疫苗接种后或中毒等因素诱发自身免疫反应所致，损害部位以上胸段最多见。
流行病学
儿科病例以学龄儿童多见。
病机探微
病位主要在肝、肾、肺、脾。病机转归为血脉不畅，宗筋不利，筋骨弛缓不用。肌肤麻木不仁。
病理生理学
病理改变为炎症和变性，主要表现为软脊膜和脊髓水肿、变性、炎症细胞浸润、渗出、神经细胞肿胀，严重者出现脊髓软化、坏死、出血，慢性期神经细胞萎缩，神经髓鞘脱失、轴突变性，神经胶质细胞增生。本病急性期脑脊液检查可有白细胞数及蛋白含量轻度增高。
诊 断
中医诊断
辨 证:
本病以肢体瘫痪、麻木，排尿障碍为主要表现，临证时首先应辨明虚实，一般初期多为实证，可见发热、咽痛等，继之出现肢体痿软无力，或肌肤麻木不仁，或小便不通。后期多为虚证，可见肢体痿废不用，肌肉萎缩，肌肤干燥，麻木，遗尿等症。临床一般分为以下几种证候类型。
1.邪郁肺卫
主证：发热，头痛，咽喉肿痛，热后突然出现肢体无力，肌肤麻木不仁，或见疾病由下向上扩展，四肢瘫痪，甚至舌肌痿弱，呛咳，吞咽困难，小便短涩，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
分析：本证由温热邪毒，侵犯肺卫所致。热郁肺卫，故见发热、咽痛。肺主气而朝百脉，邪热伤肺，肺热津伤，肌肤失润，故见肌肤麻木不仁。筋脉失养，故见肢体无力，瘫痪。肺气闭郁，聚液为痰，阻于气道，故见呛咳、吞咽困难。
2.湿热内盛
主证：身热不扬，嗜卧懒言，胸脘痞满，肢体痿弱无力，肌肤麻木不仁，或刺痛、瘙痒，小便不利，甚至癃闭不通，大便秘结，舌质红，苔黄，脉滑数。
分析：本证由外感温热邪毒，邪蕴脾胃所致。脾失健运，湿浊内生，湿热交阻，故见身热不扬，胸脘痞满。湿热内蕴，气血不畅，络脉痹阻，故见肢体痿弱无力。气血不能温煦濡养，故见肌肤麻木或顽痒或刺痛。湿热下注膀胱，气化不利，故见小便不利或癃闭不通。
3.气虚血滞
主证：肢体瘫痪，痿软不用，面色萎黄，神疲乏力，遗尿或小便不通，舌质淡，苔薄白，脉细涩。
分析：本证属虚中挟实，见于病程偏长者。病久正气受损，气虚则不能运血，血行不畅，痹阻脉络，筋脉失养，则见肢体痿废不用。病及膀胱，气化失司，故见遗尿或小便不通。
4.肝肾阴虚
主证：肢体瘫痪，肌肉萎缩，屈曲拘挛，肌肤干燥，麻木不仁，或见遗尿，伴头晕耳鸣，潮热盗汗，舌质红，少苔，脉细数。
分析：本证见于病程迁延，肝肾不足者。病久不愈，损伤肝肾，肝肾精血不足，筋骨失其濡养，故见肢体瘫痪，肌肉萎缩。经脉拘急不利，故见肢体屈曲拘挛。阴虚火旺，故见潮热盗汗，心烦口渴等症。
西医诊断
体 征：
1.运动障碍：主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者，早期可为一过性弛缓性瘫痪，称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进，肌张力增高及病理反射等典型体征。病变节段相应的肌肉表现为下运动神经元性麻痹，但大多无典型体征。运动障碍大多对称，也可累及一侧，或双侧病情程度不一。若病变部位较高，可出现呼吸肌麻痹、吞咽困难等。
2.感觉障碍：病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累，但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累，则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。
3.植物神经症状：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁，部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同，可出现其他植物神经功能障碍，如Horner综合征、血管舒缩异常、汗液分泌及营养障碍以及内脏功能异常等。
影象诊断：
1.脊髓造影：常见脊髓弥漫性肿胀，或可为正常。主要用于临床表现不典型的病例，与其他疾病鉴别。急性期检查可致病情加重。
2.脊髓CT：常与脊髓造影结合应用。可见脊髓轻度增粗，密度不均匀等。
3.脊髓MRI：可见脊髓肿胀，多有不均匀的长T1、长T2信号。
血象：多无异常改变，急性期及合并感染者可见白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。压力大多正常，若脊髓肿胀明显造成不全梗阻则压力降低。蛋白定量常轻度增高，γ球蛋白增多。细胞数轻度增多或正常，分类以单核细胞为主。上述改变多见于急性期。
鉴别诊断
1.脊髓肿瘤：可压迫脊髓，引起运动感觉障碍，严重者出现脊髓横断综合征。但多数病例病情进展较缓慢，脊髓休克多不明显，脑脊液蛋白常明显升高，易见髓腔梗阻。脊髓造影、CT等检查可明确。
2.椎管内髓外占位性病变：局部血肿、肿瘤、脓肿等均可压迫脊髓而引起与脊髓炎类似的临床表现。但根性痛较明显，易见脊柱异常弯曲，症状体征多明显不对称，或可伴有原发病的表现，如硬膜外脓肿的高热等。影像学检查可确诊。
3.格林-巴利综合征：运动障碍与脊髓炎急性期呈脊髓休克时的表现相似。但感觉障碍相对较轻且短暂，尿潴留多不明显，常无痛觉过敏带。脑脊液细胞数正常。1～2周后出现蛋白细胞分离现象。
4 部分病例，脊髓炎是多发性硬化症的首发表现。因此，要重视对脊髓炎病人的全面检查，特别是眼底和脑部体征。必要时进行颅内影像学检查。
预 后
预后一般良好。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
本病初期以邪实为主，治疗宜以祛邪为要，治当解表清热，疏风利湿。后期邪毒渐去，但正气已伤，治疗则以扶正补虚为主，宜益气健脾，滋补肝肾，佐以活血通络。
辨证选方
1.邪郁肺卫
治法：疏风解表，清肺润燥。
方药：葛根芩连汤合清燥救肺汤加减。葛根、黄芩、桑叶各12g，麦冬、沙参、玉竹各10g，生地、黄连各6g。身热明显加知母、青黛；肢体无力加牛膝、丝瓜络；呛咳、吞咽困难加远志、菖蒲、桑白皮。
2.湿热内盛
治法：清热利湿，通经活络。
方药：三妙丸合羌活胜湿汤加减。牛膝、羌活、独活各12g，黄柏、防已、萆xie各10g，苍术、木瓜各6g。发热身重加生石膏、薏苡仁；肌肤瘙痒加苦参、白鲜皮；小便癃闭不通加竹叶、木通。
3.气虚血滞
治法：益气养血，活血通络。
方药：补阳还五汤加减。黄芪、赤白芍各15g，当归、生地、鸡血藤各12g，桃仁、红花、牛膝各6g。上肢瘫痪加桑枝、五加皮；下肢无力加木瓜、杜仲；肌肉萎缩加党参、山药。
4.肝肾阴虚
治法：补益肝肾，强筋壮骨。
方药：虎潜丸加减。知母、龟板、白芍各12g，熟地、牛膝、当归各10g，枸杞子、黄柏各6g。肢体屈曲拘挛加伸筋草、丝瓜络；遗尿加桑螵蛸、益智仁；肌肤麻木不仁加鸡血藤、红花。
中药：
成药
1.清热解毒口服液：具有清热透表，解毒生津之功效。适于本病初起邪热较盛者。3～6
岁每服10ml，6～9岁每服15ml，9岁以上每服20ml，日服2次。
2.二妙丸：功能清利下焦湿热。适用于本病初起下肢痿软无力，属湿热下注者。3～6岁
每服3g，6～9岁每服6g，9岁以上每服9g，每日2～3次。
3.滋肾丸：功能滋阴清熟，化湿通关。适用于本病属湿热蕴结而热较盛者。6岁以下每
服1/2丸，6岁以上每服1丸，日服2次。
4.知柏地黄丸：具有滋阴降火之功效。适用于本病属阴虚火旺者。6岁以下每服1/2丸，6岁以上每服1丸，每日2次。
5.缩泉丸：功能温肾缩尿。适用于本病小便失禁，属肾虚不固者。3～6岁每服3g，6～
9岁每服6g，9岁以上每服9g，每日2次。
专方验方
1.鹿角胶丸：鹿角胶30g，鹿角霜15g，熟地15g，当归12g，人参9g，牛膝9g，菟丝子9g，茯苓9g，白术9g，杜仲9g，虎胫骨3g，龟板3g。先将鹿角胶用无灰酒溶化，虎骨 (犬胫骨代之)及龟板炙酥，共为细末，炼蜜为丸，如梧子大。每次20丸，空腹盐姜汤送服.用于脊髓炎恢复期。
2.起痿汤：党参、炒白术、黄芪、茯苓、桂枝、当归、白芍、川断、牛膝、枸杞子、杜仲 (盐水炒)、紫河车粉 (吞服)、甘草。上药酌情调整用量，水煎，每日1剂。适于脊髓炎病程较长，肢体瘫痪者。
3.茅术汤：茅苍术、防已、薏苡仁、浮萍。水煎服，每日1剂。适用于脊髓炎初、中期阶段。痰湿重加半夏、远志、菖蒲；经络不通加丝瓜络、伸筋草。
4.牛膝马钱子丸：川牛膝9g，马钱子0.2g。马钱子用油炸黄，与川牛膝共研细末，蜂蜜调之成丸，每丸重3g。每服1丸，日服2～3次。用于脊髓炎恢复期或后遗症期，肢体弛缓性瘫痪者。
针灸：
上肢瘫痪取大惟、肩YU、曲池、外关、颈5～7夹脊穴；下肢瘫痪取命门、环跳、秩边、足三里、阴陵泉、委中、腰1～5夹脊穴；小便不通取关元、气海、阴陵泉、三阴交。病初行泻法，不留针或少留针，每日1次。病久体弱者行平补平泻法，留针15～20分钟，隔日1次，14～20次为1疗程。
推拿、按摩：
病初起者开天门，运太阳，清天河水，退六腑，清板门，清补脾经，运内八卦。每日1次，7次为1疗程；病程迁延者补脾经，补肾经，揉大惟，拿肩井，按揉肩YU、曲池、肝俞、肾俞，拿委中、承山，摇解溪。每日或隔日1次，10次为1疗程。
西医治疗
无特效治疗。
一、一般治疗
1.急性期应卧床休息、给予富含热量和维生素的饮食。或给予ATP、辅酶A、腺苷、胞二磷胆硷等药物，以促进神经功能的恢复。少量多次输注健康人新鲜血浆也有助于提高病人的免疫功能，有益于预防感染和恢复。
2.勤翻身，保持皮肤清洁、干燥，注意按摩受压部位，防止褥疮的发生。
3.尿潴留严重者需导尿，可留置无菌导尿管，每3～4小时放尿1次，以防膀胱挛缩。留置导尿期间要注意预防泌尿系感染。对排便困难者，应及时清洁灌肠，或选用缓泻剂。
二、肾上腺皮质激素
目前认为脊髓炎与自身免疫有关，可试用肾上腺皮质激素治疗。用氢化可的松每日5～10mg/kg，加入5～10%葡萄糖溶掖中静脉滴注，每日1次。1～2周后酌情减量，或改为强的松口服，并逐渐减停。
三、其他疗法
1.血浆置换：能去除病人血浆中的自身循环抗体和免疫复合物等有害物质，对危重病人可缓解症状，激素治疗无效者也可能奏效。一般每日1次，7天为一个疗程。
2.紫外线照射充氧自血回输：取病人自己全血150～200m1，经充氧紫外线照射后回输。每周1～2次，连用3～5周。可促进脊髓功能的恢复。
四、恢复期治疗
1.尽早开始功能锻炼，注意保持肢体处于功能位，以防患肢挛缩或畸形。
2.已发生挛缩或畸形的病人应给予理疗、体疗等，进一步加强训练，或可给予小剂量安定或安坦口服，以缓解肌张力。
历史考证
中医典籍对本病虽无系统论述，但对其证候多有类似记载。《临证指南医案》中指出“痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病”。为后世治疗本病奠定了辨证分类基础。
