眩晕疾患中，前庭性偏头痛比例很高，个人统计大概占眩晕门诊比例的1/3。其反复发作的特点，让预防治疗变得迫切起来，今天聊下预防治疗。
1、预防性治疗：预防性治疗的目的是降低头痛和头晕的发作频率，减轻发作程度，减少失能，增加急性发作期治疗的疗效。预防性治疗的指征是发作持续时间长或造成失能，病人的生活质量、工作和学业严重受损，每月发作频率在 3 次以上（一般偏头痛是≥ 2 次），或对急性期治疗反应差及病人要求治疗。
预防性治疗有效性的指标是，头痛及头晕发作的频率、程度、持续时间、功能损害的程度下降。应在 3 月后评估治疗反应。预防性治疗理想目标是使发作频率降低 50% 以上。
2、2018年由中国医师协会神经内科医师分会,中国医药教育协会眩晕专业委员会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会共同制定和发表了《前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)》。其对偏头痛预防性治疗的总结：预防性治疗主要药物包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪）、抗癫痫药物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸）、β受体阻滞剂（普萘洛尔和美托洛尔），抗抑郁药物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等。（中国疼痛医学杂志.2018.24(7):481-488）
目前研究和应用最多的是钙离子拮抗剂氟桂利嗪，主要通过抑制钙超载和 CSD 的发生、改善内耳血流和脑微循环、促进前庭功能代偿等多种作用机制，预防 VM 的发生。在国内只有氟桂利嗪的适应症中同时包括偏头痛和眩晕 ，氟桂利嗪已被国内外指南推荐用于偏头痛预防性治疗的一线用药 ，且可有效用于眩晕的对症治疗。
3、接着，想起2012年的一篇文章，《The 2012 AHS/AAN Guidelines for Prevention ofEpisodic Migraine: A Summary and Comparison With Other Recent Clinical PracticeGuidelines》，下面简单介绍下。
1）文章应用指南研究和评估的评估-II（AGREE-II）工具对进行质量评估美国头痛学会（AHS）和美国神经病学学会（AAN）、Canadian Headache Society（加拿大头痛学会）和European Federation of Neurological Societies（欧洲神经病学联合会）预防偏头痛的指南进行评估比较和总结。总体而言，3条指南在他们的一线治疗建议中是一致的。全部评分来看托吡酯，双丙戊酸钠/丙戊酸钠，普萘洛尔和美托洛尔具有最高水平的证据。
2）指南根据疗效证据强度将治疗分为5个等级中的1个：A级，B级，C级，U级和“其他”组。下面分别介绍下：
A级推荐药物：这个评分给予有的治疗至少2项高质量的随机对照试验（RCTs）证明疗效。指南建议对需要预防偏头痛的患者应该优先提供A级药。2012年指南中包含：三种β-受体阻滞剂（美托洛尔，普萘洛尔和噻吗洛尔），几种抗癫痫药物（托吡酯，双丙戊酸钠或钠）丙戊酸盐，以及草药Butterbur。其参考治疗量如下：
丙戊酸钠400-1000mg/天，
美托洛尔47.5-200mg/天，
Petasites（butterbur）50-75 mg bid，
普萘洛尔120-240mg/天，
噻吗洛尔10-15mg bid，
托吡酯25-200mg/天。
B级推荐药物： 2012年AHS /AAN指南B级共10种药物，其分组依据是：仅有1项高质量RCT的治疗，或2项或更多不太严格的研究表明有效性。指南建议，对于需要预防偏头痛的患者，可考虑使用B级药物。 B级组包括阿米替林以及小白菊，几种NSAID，核黄素（维生素B2），文拉法辛和皮下组胺等。参考治疗量如下：
阿米替林25-150mg/天，
Fenoprofen（菲诺洛非）200-600mg tid，
Feverfew（小白菊） 50-300mg（单位），
组胺1-10ng，每周皮下注射两次；
布洛芬200 mg bid；
酮洛芬50mg tid，
镁600mg（三柠檬酸镁）qd，
萘普生/萘普生钠500-1100mg/天，
核黄素400mg/天，
文拉法辛150mg/天，
阿替洛尔100mg/天
C级推荐药物：包含11种药物。依据是：其中至少有一项不太严格的研究表明有效。指南建议：C级药物“可能”被考虑用于需要预防偏头痛的患者。参考用量如下：
Candesartan （坎地沙坦）16 mg/day
Carbamazepine （卡马西平）600 mg/day
Clonidine（可乐定） 0.75-0.15 mg/day
Guanfacine （胍法辛）0.5-1 mg/day
Lisinopril（赖诺普利） 10-20 mg/day
Nebivolol （奈比洛尔）5 mg/day
Pindolol 10 mg/day
Flurbiprofen （氟比洛芬）200 mg/day
Mefenamic acid （甲芬那酸）500 mg tid
Coenzyme Q10 （辅酶Q10）100 mg tid
Cyproheptadine 4 mg/day
U级药物：含14种药物，分组依据是：该药物用于偏头痛的预防，“数据不足以支持或反驳使用的治疗”的类别。建议：这些不应该为需要偏头痛的患者提供或考虑预防。
a 证据相互矛盾或不充分，数据不足以支持或反驳偏头痛预防用途：Acenocoumarol （醋硝香豆醇），乙酰唑胺吲哚美辛，阿司匹林尼卡地平，比索洛尔硝苯地平，氟西汀皮酰胺，氟伏沙明Proptriptyline，加巴喷丁维拉帕米。
b 对偏头痛预防可能或可能无效的药物或治疗方法：醋丁洛尔，氯米帕明Nabumetone，氯硝西泮Oxcarbazepine，拉莫三嗪。
5、综上，正如2018中国专家共识所阐述的：预防治疗中，可选择的药物比较多，包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪），抗癫痫药物（托吡酯、丙戊酸），β受体阻滞剂（普萘洛尔和美托洛尔），抗抑郁药物（阿米替林，文拉法辛等）。在实际工作中可以依据指南推荐的级别并根据患者本身情况选用，并不断调整。
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