陈可冀院士主编的《清宫医案研究》,对我国现存的清代宫廷医药档案作了系统整理研究,内容涉及中医内外妇儿各科疾病。而此前清代遗存的数量可观的医案和用药配方却很少有人知晓。顺治至光绪年间,各地推荐至朝廷的名医真不愧为国手,他们发皇经旨,阐述新义,既用经方,亦采时剂,为后世提供了很多富而宝贵的医疗经验,笔者喜读该著爱不释手,尤赏御医名家熟谙经典,善用古方,其诊病之缜密,识证之精准，功底非凡;处方用药,熨帖细腻,每能平中见奇,数帖即效,展现了清代中医临床大家的高超水平。
在重视中医学术经验传承的今天，对这批祖国医学宝库中弥足珍贵的资料,当引起同道的关注和兴趣，汲取有益的辨治经验。余诊疗之暇,撷取其中精彩的医案,揣摩研析,撰写些许读案心得，期与同道分享。
今举医案为治慈禧太后久泻之症,因久服益气健脾之方不效,马氏进诊后看出,系由脾肾虚寒、久泻滑脱所致,乃从中下二焦元阳不固入手,投以温补固涩之剂。方中取四君子加肉桂、肉豆蔻等温肾暖脾,并用仲景赤石脂禹余粮丸涩肠固脱。考虑“时值春令,木旺脾土尤不能支,以致食少口干”,故宗《内经》“肝欲酸”之旨,兼佐炙乌梅、炒白芍之酸收,葛根之升清,车前子之淡渗,其特点是温补脾肾与涩肠固脱共进。对于久泻滑脱之证,甚为熨帖,考虑周详故药后即未作泻。此后又以四君合四神作丸调治而愈。从中可见,马氏在识证与选方用药上,确有丰富经验,颇有可采之处。马培之为江苏孟河名医,因其赴京为慈禧治疾着效,被称“脉理精细”,“能述病源”,“所拟医方甚佳”,“外来医生以马文植为最”,并御赐“务存精要”匾额,以赞其医术。
据现存之清宫医案表明,慈禧一生,最多脾胃之疾,常患气滞、食积、泄泻等症。光绪六年,慈禧四十六岁，正值两宫垂帘阶段，却因久泻不愈而力不从心,自正月初七由御医汪守正、庄守和、李德等人经手，多以益气健脾之药施治，却久不见效,颇感困惑棘手。后因病重而遍昭名医诊治，马氏于是年七月由江苏巡抚吴元炳之举荐入京随侍。
【一诊】
光绪六年七月二十六日请得:慈禧太后脉息两寸虚细,以脉参证,缘积郁积劳,心脾受亏,心为君主之官,脾为后天之本,神思过度,心脾受病,则五内皆虚。肾虚不能生木,木失畅荣,脾乏生化之源,荣血内亏,以致经脉不调,腰酸,肢体倦怠,虚热时作,欲食不香,所谓二阳之病发心脾是也。拟培养心脾兼养血和肝之法一贴调理。
党参一钱五分,冬白术一钱,当归二钱,白芍一钱五分,怀山药二钱,茯神二钱,生地三钱,川断一钱五分,生牡蛎三钱,引用藕三片,红枣三个。
【二诊】
七月二十七日请得:慈禧太后脉息如昨,厥阴肝气又复上升,便后之血未止,夜寐不安。思谋多虑,劳伤乎肝。矜持志节,劳伤乎肾。木气怫郁肝病必传脾。脾脉络胸中,肝脉布于两胁,此气升胁痛之所由来也。肝受木贼则藏统失司,气不摄阴,此便后血之所由来也。故刻下还宜调养心脾,兼舒木郁,今议 用养心归脾汤一贴调理。
党参三钱,冬白术一钱五分,茯苓三钱,归身二钱,炒白芍一钱五分,制香附一钱,醋柴胡一钱,丹皮二钱,地榆炭二钱,引用灶心黄土三钱。
【三诊】
七月二十八日请得:慈禧太后脉息左关肝脉较平,肝郁之气尚未全舒,余部平平,便红未见,各症俱轻。惟脊背忽凉忽热;颃颡作干,或作酸甜之味,心脾气馁,中土不和,肝肾阴亏,伤及奇脉,阴阳不相维而然。议用养心归脾汤加减一贴调理。
党参三钱,冬白术一钱五分,丹参一钱五分,归身二钱,炒白芍一钱五分,制香附一钱,茯神二钱,炙草七分,生黄芪二钱,合欢皮一钱五分,女贞子三钱,引用龙眼肉五枚。
二阳病,出自《内经》。《素问·阴阳别论》谓:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,其传为息贲者,死不治。”历代对其认识颇不一致,何为二阳之病?缺乏定论亦少治法。
案中诸症繁杂,心肝脾肺肾“五脏皆虚”,甚难措剂。马培之从“积郁积劳”,推出“心脾受亏”,而心为君主之官,脾为后天之本,二脏不能司其所职,影响诸脏皆损,故断为“二阳之病”。药用党参、白术、山药、炙草益气健脾;茯神、合欢皮养心安神;当归、 自芍、丹参养血和肝;生地、女贞子滋养肝肾。虽症有多端,治分几途,但病之重点仍在“心脾二经”。鉴于胁痛、月事不调,每责之于肝,故又用柴胡、香附、丹皮等疏泄木郁,配合地榆炭、灶心黄土既清肠热又温中止血,可谓面面俱到。药后病情渐有起色,便血已止,各症俱轻。所谓良工治病,探本求源,思虑之详矣。其所拟养心归脾汤,实由四君子汤、归脾汤并参柴胡疏肝散之方意先后 化裁而来。
从本则案例可以看出,马氏对于“二阳之病发心脾”之经旨,确有自己独特之见解。此对当今临床见有过劳过郁,思虑劳心,心脾两伤,眠食减少,消瘦倦怠,以及由此而产生的相关病证者,颇有治疗启发,均可从“心脾二经”论治。另外,心脾之病每兼有肝郁,故“木郁达之”也是临证必要参用之法。
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