诊治经过
6岁女孩，因新发内斜视（esotropia），共济失调，头晕，呕吐和头痛至急诊科就诊。患儿面部和手臂有瘙痒性皮疹病史，被诊断为疥疮。皮肤科评估符合炎症后色素减退和干燥症（xerosis）。随后，其因头痛，厌食，呕吐和发热被送往外院。脑部非增强MRI正常。
初步神经眼科评估显示双侧视力下降（右眼 20/50，左眼 20/30），内斜视右侧凝视时加重，凝视诱发性眼球震颤，右侧面部感觉减退（三叉神经支配区）。未见相对性瞳孔传入障碍检查（relative afferent pupillary defect，RAPD），眼底检查正常。脑部增强MRI可见沿第三和第四脑室壁的浸润性结节样强化以及弥漫性柔脑膜强化（图1A）。神经影像学表现首先考虑中枢神经系统（CNS）生殖细胞瘤。
（图1：A：增强T1可见沿第三脑室，脑导水管，第四脑室壁以及Luschka-Magendie孔[短箭和箭头]的浸润性结节样强化；B：1周后复查增强MRI可见视交叉前视神经弥漫强化延伸累及视交叉和视束；短箭为中脑浸润性结节样强化病变）
（图2：左：来自尸检标本的脑组织H&E染色，较低放大倍数下可见血管中心性炎症；右：较高放大倍数，在6点钟方向[*]可见狒狒巴拉姆希阿米巴[箭]）
诊治经过
脑脊液化验显示蛋白升高（95mg/dL），葡萄糖降低（33mg/dL），有核细胞200个，主要为淋巴细胞（76%）。革兰氏染色和细菌/真菌/抗酸杆菌培养均为阴性。流式细胞学检测淋巴瘤结果阴性。炎症标志物，包括血沉和C反应蛋白，均正常。第四脑室肿块活检提示慢性炎症（淋巴细胞，浆细胞，组织细胞和与坏死相关的巨细胞）。分枝杆菌，细菌，真菌和被囊阿米巴（encysted amoeba）染色均为阴性。HSV-1和 HSV-2、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒和弓形虫免疫反应也呈阴性。活检前患儿未接受过抗生素或皮质类固醇激素的经验性治疗。鉴于其感染检查均为阴性，考虑视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD），行NMO/AQP4抗体检测（12天后结果回报为阴性）。
1周后复查脑和眼眶MRI可见视交叉前视神经弥漫强化延伸累及视交叉和视束（图1B）。患儿接受甲基强的松龙治疗，随后进行血浆置换。经过数天的好转后，病情迅速恶化。查体可见新的左侧动眼神经部分麻痹和右侧凝视麻痹以及新的右侧 RAPD 痕迹和右侧颞侧视盘苍白。复查脑MRI可见新的环形强化病灶，其中几个病灶伴有出血。患儿出现难以治疗的脑水肿，并在入院25天后去世。尸检显示广泛的CNS坏死，伴有大量的柔脑膜和脑实质阿米巴形态，经DNA聚合酶链反应证实为狒狒巴拉姆希阿米巴（B. mandrillaris）（图2）。
最终诊断
肉芽肿性阿米巴脑炎
肉芽肿性阿米巴脑炎（granulomatous amoebic encephalitis，GAE）是一种罕见的、危及生命的CNS感染，主要由两种自由生活阿米巴（棘阿米巴和狒狒巴拉姆希阿米巴）所致。狒狒巴拉姆希阿米巴存在于土壤和淡水中，病例呈分布全球。
阿米巴脑炎通常与免疫功能不全状态有关，所有年龄段均可受累。由于对该疾病的认识提高以及免疫荧光染色和分子检测技术的使用，免疫功能正常的儿童感染的报道越来越多。阿米巴的入口包括鼻粘膜、皮肤和肺，并通过血行播散到中枢神经系统。患者常有土壤接触历（85%）；然而，多数患者没有明显的感染源。中面部瘙痒或上肢皮疹可能是感染性病因的重要指标。GAE的临床表现各不相同，但通常是隐匿的，可以模拟肿瘤或肉芽肿性疾病。GAE的常见神经系统特征是精神状态改变，癫痫发作、无力、共济失调和偏瘫。发热和头痛等非特异性症状多见。颅神经麻痹（尤其是III-VI）常见。
在75%的病例中，神经影像学可见特征性的环形强化病变或外周强化。GAE病变的其他“典型”神经影像学表现为CT扫描呈低密度（48%）、T1WI低信号（34%）和T2WI高信号（45%）。CT，梯度回波或其他MRI序列上病灶内出血也相当常见。水肿和占位效应常有报道，分别为62%和48%。
临床医生必须区分抗体阴性的NMSOD和其他模拟NMSOD的疾病。狒狒巴拉姆希阿米巴GAE患者的脑脊液常表现为细胞数增多，以淋巴细胞为主，蛋白升高，类似于NMOSD。脑脊液很少能通过PCR分离出狒狒巴拉姆希阿米巴，通常需要脑组织才能进行诊断。诊断由狒狒巴拉姆希阿米巴所致GAE的金标准是脑组织的免疫荧光染色。
本病死亡率超过90%，不足1/3的病例可在生前诊断。幸存者接受大环内酯类抗生素（阿奇霉素或克拉霉素），氟胞嘧啶，磺胺嘧啶，戊烷脒（pentamidine），氟康唑和米替福新的联合治疗，因为其在体外显示出抗阿米巴活性。
脑炎的诊断具有挑战性，仅不足半数的病例存在可识别的病因。不明原因脑炎的鉴别诊断中应考虑到阿米巴，除非被阴性分子诊断排除，否则其仍然是一种可能的病因。提高对阿米巴的认识和早期开始抗生素治疗对于较好的临床结局至关重要。
[参考文献]
Douglas CE, Haynie ML, Weinberg GA, Johnson MD, Bharadwaj R, Williams ZR. Granulomatous Amoebic Encephalitis Mimicking Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. J Neuroophthalmol. 2022 Jun 1;42(2):e473-e475.
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