讲座PPT | 分支动脉粥样硬化性病变 BAD的诊治--王百辰

发言摘要：

2017.5.8讨论于李神经21个中文群

「王津存神经内科:老年男性，发作性右侧肢体无力发作性右侧肢体无力3小时，病情呈发作性、进展性，高血压病史，饮酒史，已经用了双抗，看血管有基底动脉延长扩张，给了头颅MRA，看看颈部血管情况，有没有阵发性房颤可能？需要动态心电图，灌注？建议灌注成像？有没有瘤栓？」

- - - - - - -

「黄华生～广西河池市人民医院:老年，高血压，脑干小卒中，大血管血管MRA没多大问题，目前考虑，病因：小血管动脉粥样硬化，高危高血压、老年，治疗建议：波立维在急用300mg，后给了阿司匹林0.1＋波立维75mg。检查做SWI，并进一步查心脏、血糖等其它情况」

- - - - - - -

「张冬森唐山工人医院:TIA后出现脑梗死，影像提示桥脑梗死，穿支旁正中动脉病变，但MRA似提示基底动脉有问题哦，建议进一步查血管」

- - - - - - -

「陈丽陕西省人民医院神内:老年男性，有高血压病史，发作性肢体无力，脑干可见病灶，血管未见明显异常，考虑：发作病因：1.栓塞？深穿支？进一步Dsa，动态心电图，右心声学造影；2.饮酒，代谢疾病werniker脑病？再给几个层面看看」

- - - - - -

［群顾问］郎继荣河南宏力医院神内:患者以TIA起病，入院后给予了规范化的内科治疗，后再发，持续不缓解， DWI脑干双出现了相应的病灶，脑梗塞诊断无疑问，目前MRA未发现明显的大血管狭窄，可能是个穿支病变所致，这种情况下还是积极内科治疗。后循环迂曲扩张，是否符合VBD的诊断，需要进一步测量各项数值。」

- - - - - - -

「杨雄杰芜湖市中医医院神内: 同意，以前进展卒中多是抗凝，现在更多认为进展卒中与穿支血管病变、侧枝循环衰竭、低灌注有关」

- - - - -

「王松辽阳第201医院神内:考虑有无c丫p2C19基因多态性」

- - - - - -

「胡成伍潜江市中心医院神内:抗凝和抗板，没什么依据足不足的问题，谁也没有钻进去看血管，而且目前抗板只是出血并发症比抗凝少而已，正效应也没有多大优势，此病人出血风险不大，抗凝何错之有?」

- - - - -

「【群秘书】王楚涵河大附院神内:从CISS分型分析，脑桥短旋支病变不考虑低灌注和栓子清除能力下降」

- - - - -

「李世英华北理工大学附属医院神内:对于进展型中风和频繁发作TIA，我们会选择静脉泵普通肝素。这个病人还是属于小血管病范畴，应该是斑块堵塞穿支口可能」

- - - - -

「刘宏山东德州十三局医院神内:反复发作TIA，已经积极双抗，效果欠佳，再次出现脑干梗死，寻找病因，改善侧枝，尤瑞克林，丁苯酞都行」

- - - - -

「杜庆大庆龙南医院:后循环穿支病变，NIHSS1分，查找病因，对因治疗。对于轻型致残性AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。静脉rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且INR≤1.7的AIS患者（Ⅱb类推荐，B级证据）」

- - - -

「承德医学院附属医院马征:十点的时候进行决策，已经距离六点中发病有四个小时，静脉溶栓时间有点长，建议直接DSA。如果有问题机械取栓。查心脏彩色，动态心电图，明确有无心源性栓子来源。应该查一下血小板聚集率，有可能存在阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗，这样对于抗血小板聚集药物选择也有帮助」

- - - - -

「朱海兵赣医附院神经内科:脑桥病变，进展性脑梗死，可以考虑溶栓或使用降解纤维蛋白的药物」

- - - -

「管理员_陈浩徐医附院神经内科:我们这时候喜欢加用阿加曲班抗凝，感觉效果还不错。加强化他汀，补液治疗，同时检测血栓弹力图（如有问题可能进一步测波立维基因）抗凝剂起效时间：阿加曲班（半小时左右）肝素（数小时），华法林（一周）。因为抗血小板效果不好，进展时我们都加抗凝剂。可能是习惯吧（我们科急性期双抗用了十几年了，疗效不好时加抗凝）感觉效果很好，但是没有指南推荐[害羞]」

- - - - -

「潘鹏克河池市人民医院:双抗症状进展，如果有血管狭窄，则低灌注，血流慢，用抗凝机理如治疗静脉窦血栓形成。」

- - - - - -

「【群秘书】王楚涵河大附院神内:可以看出，BAD容易进展加重，治疗用到极致了也可能阻止不了。但不易出血[调皮]」

- - - - - -

「刘步衡水二院:首先这个患者属于穿支病变，穿支病变和大动脉硬化的斑块堵塞穿支不同。

大动脉粥样硬化，病因就是动脉硬化。而穿支的病因，包括动脉粥样硬化，玻璃样变，淀粉样变，小夹层等。两个之间有交叉。这个患者吸烟饮酒，高血压年龄，确实是有因素，但不能除外玻璃样变。目前小穿支不能单独分给动脉硬化，因为发病病因较多。」

- - - - -

王复生永济市人民医院神内科：老年男性，发作性偏瘫及构音障碍，合并面瘫，伴出汗及胸闷，查体有心律不齐，首先考虑tia,其次颈部血管夹层，完善头颈部cta,holter及甲功检查，暂按tia处理。

- - - - - - -

李世英华北煤医神内：这个病人71岁，血管还是不错的，除了基底动脉迂曲延长，这个病人还是属于小血管病范畴，应该是斑块堵塞穿支口可能。病灶不符合栓塞性。

- - - - -

陵城区医院申永国: 老年男性、急性起病、右侧肢体无力伴言语含糊、流涎，半小时缓解，考虑tia发作，后再发不缓解，考虑脑梗死，nihss评分不高，有条件迅速溶栓低分子应用有争议，目前还考虑穿支动脉问题

- - - - - -

龙勇-江西胸科医院神内:从起病形式，患者高龄，有高血压病病史，发作性右侧肢体乏力、言语含糊，定位：左侧锥体束，定性：头颅MRI提示左侧脑桥DWI高信号，脑梗死，听诊有心律不齐呢，需完善心源性卒中筛查，评估能否溶栓或者继续抗血小板治疗依达拉奉是不是可以更早用。

- - - - -

李真：加用低分子肝素钠抗凝！

- - - - - -

范立新湖南省人医放射科：影像支持穿支A事件基底主支是好的孤立事件?不对头头部有无老的腔梗或白质高信号?

- - - - - - -

朱飞-萍乡市人民医院-神经内科：我一般用了抗凝就不双抗。

- - - - -

许燕故城神内定位：定位，定性明确，关键是查找病因：1，动脉粥样硬化所致?（71岁，高血压20年白酒每日100ml，共40年，）2，栓塞？（胸闷，出汗，心律不齐，没说具体哪种）3，夹层？（胸闷，出汗）4，反常栓塞？（头晕，胸闷，出汗）需要：MRA，弓上CTA，心脏彩超，长程心电监护预警发作频繁，这个不像

- - - - - - -

「神外顾问魏礼洲西京神外:建议头颈CTA或DSA，心脏彩超检查」

- - - - - - -

「【群主】文岚重庆医科大学:穿支事件，积极一点当nihss评分1的时候如果是杜万良老师多半溶了」nihss1分没溶后来再加重就比较被动了穿支事件后循环还是栓塞多见动脉到动脉或者其他来源如果是bad 只能双抗或者溶栓了血管内太夸张了，谁到得了那一级分支关于溶栓第一样本量太少，不能说明问题，而加重的病例有，但是有没有和不溶栓的比较？因为不溶栓的加重比例也高，而且之前给出的三个研究差异甚大 bad除了前两种载体动脉的问题，第三种穿支就等于腔梗了我觉得如果考虑动脉粥样硬化的，宁愿替罗非班而不抗凝

- - - - - -

「陈贞黄骅市人民医院神内:想知道住院期间第一次再次发作为什么没有溶栓，患者虽然NIHSS评分不高，但反复发作，MRI有新发梗死灶，致残可能性大，个人意见可以溶栓啊」下一步是不是应该查CTA，TCD微栓子监测，发泡实验等检查明确病因，还有药物基因型个人觉得这个病人是有不稳定斑块在不断脱落，低灌注有没有暂时不确定，至少颅内大血管未见明显狭窄

- - - - - -

「群CNO 曹黎明深大附三神内:脑桥中上部旁正中动脉供血区梗死：

在脑干梗死中，临床最为常见的是脑桥梗死，其中约60%的脑桥梗死分布于旁正中区。脑桥中上部旁正中供血区梗死是脑桥梗死的罪常见类型，多为基底动脉硬化、狭窄及穿通动脉起始处动脉硬化性闭塞所致。主要临床特点为病灶对侧肢体麻木、瘫痪无力，言语不清，中枢性面舌瘫多见。因脑桥动脉不参与视觉传导通路的血液供应，故不会出现视野缺损、同向偏盲的症状。临床上脑桥性偏瘫和半球性偏瘫从症状上鉴别比较困难。因内囊后肢内侧1/3的梗死可以不表现为偏盲，偏瘫伴有构音障碍也见于内囊后肢的病变。存在偏瘫侧的同向偏盲是二者的鉴别点之一。另外50%的脑桥旁正中梗死患者病初有头晕或眩晕可作为一个鉴别点，但也有少数半球梗死的患者也有明显的头晕甚至是眩晕症状，所以不是完全可靠证据。因此临床颅脑MRI特别是DWI检查具有决定性作用。脑桥旁正中梗死预后较好。由于皮质脊髓束在脑桥部下部比上部更靠内侧，且在腹内侧表面集中成束，因此脑桥下部梗死时，皮质脊髓束和皮质脑干束的受损程度往往重于脑桥上部，而85%的脑桥旁正中梗死位于脑桥中上部水平，这可能是脑桥梗死预后较好的重要原因之一。临床上穿支动脉病还不少见穿支动脉病代偿起来比较差现在的血管内治疗还难以直接达到三级分支,间接的动脉内注射药物溶栓倒是可以考虑一下

- - - - - -

「【群秘书】余岚宜兴中医院神内:这个人再次发作梗塞症状，但是已经服用双抗了，这种情况下溶栓风险有多高？可以溶吗？提问」临床上我们也常遇到这类的病人，进展很快，瘫的也重，但是后期通过康复用药恢复情况倒是挺好这种溶栓近期效果也不是很好？

- - - - -

「刘春红新疆石大一附院神经内科:老年男性，高血压病史，急性发作性疾病，表现左偏瘫及构音障碍，定位，脑干，定性，缺血性脑血管病，考虑溶栓。。。老年男性，高血压病，急性发作性右侧肢体无力伴构音障碍，定位，脑干，定性，缺血性脑血管病，应该考虑溶栓，虽说使用双抗，但病情进展，后循环可放宽溶栓适应症」

- - - - -

「许胜杰309医院神经内科:我们从桥脑的血供可以看出，这个患者是旁中央动脉供血区梗死，按照文献所说，符合分支动脉粥样硬化性病变导致的梗死，分支动脉，其实不止旁中央动脉，但是目前能有诊断标准的，就是豆纹动脉和旁中央动脉，可以通过磁共振的图像进行诊断」，从第十部分韩国学者的研究可以看出，大部分符合BAD病灶的患者，其实主干动脉，也就是基底动脉，虽然mra没有明显狭窄，但是还是有斑块存在的」

- - - - -

「群主－洪安辉台山市医神内:高龄高血压史，发作性症状，有定位体征，头MR桥脑左侧有病灶可以用缺血性脑血管病来解释，首先考虑桥脑梗死。。。时间窗内如无禁忌症可溶栓。。。看影像，符合桥脑旁正中梗死。。。原因?按推理多是穿支A口粥样硬化，或载体A病变累及穿支A。。。夹层、炎症都不能排除。。。完善相关血管检查，有条件甚至DSA、高分辨核磁。。。」」

- - - - - -

「【管理员】蔡静贵阳中医一附院:老年男性，急性起病，以右侧肢体无力为主要表现，卒中发作，双抗后仍进展，完善动态心电图，动态血压，TCCD血管心脏B超CTA，常规抽血。查病因」

- - - - - -

「[群主助理]陈俊斌广东粤北医院神内:MR示左侧脑桥高信号，考虑梗塞，关键是病因是什么？高血压是主要的危险因素，注意夹层，动脉到动脉的栓塞，血管炎等，溶栓已经没机会啦」

- - - - - - -

「CNO 张小东川北医学院附院:这个病人在加重时，如果没有禁忌症，当时还是该溶栓。只要有适应症，没有禁忌症就可以溶栓。这病人深穿支病变，病情加重，如果有灌注PWI和DWI不匹配，溶栓是可以的。

- - - - - -

「陈冬霞三门峡市中心医院:患者老年男性，吸烟，喝酒，高血压，脑血管病危险因素明确。桥脑梗死进展的概率非常高，刚开始tia给双抗，加重侯后溶拴应该首先考虑，病因考虑小血管病」

- - - - - - -

「【群通讯】赵劲南部人民医院:现在脑桥预警综合征是比较热点的问题。溶栓效果都不好的话，其他药物更不好了。

- - - - - - - -

「【转播员】齐市第一医院邵海云:我们从桥脑的血供可以看出，这个患者是旁中央动脉供血区梗死，按照文献所说，符合分支动脉粥样硬化性病变导致的梗死。21群，可以看出，BAD容易进展加重，治疗用到极致了也可能阻止不了。但不易出血[调皮]。关于药物方面，有人更推荐西洛他唑和双嘧达莫，认为对小血管效果好」

- - - - - -

「【转播员】齐市第一医院邵海云:关于血管内治疗，按照目前的依据，应该是不推荐。对于动脉粥样硬化病因的卒中，存在不断进展，可以考虑使用替罗非班。因为抗血小板作用比较强。从第十部分韩国学者的研究可以看出，大部分符合BAD病灶的患者，其实主干动脉，也就是基底动脉，虽然mra没有明显狭窄，但是还是有斑块存在的。21群有老师建议应该查一下血小板聚集率，有可能存在阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗，这样对于抗血小板聚集药物选择也有帮助」

- - - - - - -

「李成山珲春神内:@群秘书-李昆山东淄矿中心医院神内氯吡格雷负荷量给药方案的抗血小板聚集作用在给药后 30 分钟后出现，60 分钟后达到 55%，5 小时候达到 80%，随后达到稳定状态；而不给予负荷剂量的治疗方案在给药后 24 小时的抗血小板聚集作用为 22%，持续给药后 5 天达到 48%。」

- - - - - -

「【管理员】党博西安市中医院神内: 一点个人理解，桥脑梗死灶，症状可轻可重。桥脑小梗死灶，可以小动脉闭塞，可以载体动脉斑块形成。我想，桥脑梗死影像重于临床的是否支持既往侧枝循环代偿好，反推其为大动脉粥样硬化性。桥脑梗死影像轻临床重，是否支持小动脉闭塞性。另外，该例患者椎基底动脉向右迂曲，左侧旁中央动脉短旋动脉是否会被牵拉？最后，患者反复的病程过程，支持穿支病变，虽然颈部血管没有证据。综上，考虑大动脉粥样硬化性，载体动脉斑块。心源性或动脉动脉栓塞，隐源性都先不考虑。治疗上，抗板稳斑，改善侧支循环，脑保护，改善微循环，应该都是套路，病情进展的原因，抗板反应多态性？改善微循环不足？基底动脉迂曲牵拉？追加一个题外问题，如果考虑栓子因素，所谓静脉系统（心房，PFO长隧道）和动脉系统的栓子成分有何区别？抗凝和抗板如何选择？溶栓理论上对哪种栓子更有利？」

- - - - - - -

「[CN0]高海凤唐山工人医院: TIA发作，后形成桥脑梗死，看看有无血压低，相关危险因素，可以查ASL看看灌注，治疗上可以加用丁苯酞静点，也可加阿加曲班。临床上经常见到进展性卒中的患者，查找原因很重要，常见的糖尿病是进展的危险因素，动脉斑块累及穿支动脉开口也会引起进展，患者基底动脉扭曲厉害是否加剧高血压引起的动脉硬化？加重后我觉得做个高分辨核磁看看基底动脉壁及斑块，查个灌注，如果有不匹配是否可以溶栓？当然实施起来有些费劲」

- - - - - - -

「窦鹏淄博广电医院神内: 从MIR看责任血管系脑桥动脉的左旁正中支闭塞所致。与患者症状相符。小动脉塞闭型。脑桥旁正中支。这支脑桥动脉最容易出现梗死，原因是叠加供血区小，侧支代偿少。个人认为，其实在第二天症状持续未缓解，MRI有异常信号时，果断溶栓或者行PWI,或者CTP看灌注再决定溶栓也可以。TIA+脑桥腔隙性梗死，TIA发作症状、体征及后来梗死发作症状体征相似，因此个人认为，栓塞可能性小。还是首先考虑脑血栓形成。血小管病变。低灌注不排除。其实脑桥基底部病变康复后预后多数较好。原因是椎体束在脑桥基底部时已经被大量的横行纤维----桥小脑束分割分散了。锥体束纤维走行并不集中。短旋支与长旋支走行长，但叠加供血区大，而正中支叠加少。」

- - - - - - -

「郑冲龙岩市第一医院：脑桥预警综合征，穿支病变，加重时处理方法我也会按这顺序，负荷双抗，扩容，抗凝，替罗非班」

- - - - - - -

「王志刚齐齐哈尔第一医院神内：积极点症状加重时可以溶栓，肝素和羟乙基感觉意义不大，扩容对大血管狭窄更有用，用替罗非班为什么不用降纤治疗？反正无论长旋短旋还是旁正中都是基底的穿支，发病机制没有区别。溶栓后立即抗血小板现在似乎没有公开的表态，但我个人认为这可能是里程碑式的方案。7号住院到9号加重期间没查核磁？如果确定9号加重前没有梗死，那溶栓就顺理成章了。抗血小板？抗凝？降纤？溶栓？选择哪个？个人经验进展型降纤效果比较好，替罗非班与波立维不一定有本质区别。」

参加转播的老师：

01群张娟 11群徐宁

02群陈涛 12群李文一

03群徐宁 13群王姗姗

04群薛慧如 14群徐宁

05群王旭 15群徐明

06群叶指南 16群张红莉

07群王仙玮 17群高丽霞

08群王百辰 18群徐宁

09群阮春云 19群邵海云

10群丁长霞 20群许胜杰

21群伊婷婷