【神经免疫】重症肌无力辅助检查的早期诊断价值

文章来源：中华神经科杂志, 2017,50(02): 108-111

作者：李然 景筠 王佳伟 朱丽平 朱静 孟超 孙彦斌 房征 高飞 毛贝

大约2/3的重症肌无力(MG)患者以眼外肌无力为首发症状^[1]，表现为上睑下垂、复视及眼肌麻痹等。胆碱酯酶抑制剂试验、重复神经电刺激(RNS)、血清乙酰胆碱受体抗体(AChR－Ab)及肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(MuSK－Ab)检测是诊断MG的常规辅助检查方法。但是，MG早期诊断在一些常规检查中，约50%都是阴性结果，确定诊断很困难。此外，临床上电生理检查和血清抗体检测往往不能够立即完成，有些儿童患者难以配合电生理检查，另有些患者因为药物禁忌证而不能进行胆碱酯酶抑制剂药物试验，致使部分MG患者在仅有眼外肌麻痹症状时难以得到早期诊断。目前有较多关于床旁检查(疲劳试验、闭目休息试验、眼眶冰试验、睡眠试验)对MG性上睑下垂的诊断价值的研究^[2,3,4]，但许多神经科医师认识不足。本课题组景筠等^[5]比较了疲劳试验、眼眶冰试验、休息试验及新斯的明试验对MG性上睑下垂诊断的敏感度与特异度，发现敏感度以20 min眼眶冰试验最高，特异度以2 min休息试验及新斯的明试验最高。我们拟进一步将这些床旁检查(疲劳试验、闭目休息试验、眼眶冰试验、睡眠试验)与新斯的明试验、RNS、AChR－Ab及MuSK－Ab检测这些经典的检查方法进行比较，评估这一系列检查方法对眼外肌麻痹起病自身免疫性MG的敏感度与特异度，以提高对MG的早期诊断效率。

资料和方法

一、研究对象

将2010年1月至2015年4月就诊于北京同仁医院神经内科、以眼外肌麻痹起病的MG患者277例纳入研究，眼肌型重症肌无力(OMG)的诊断标准参见前期文章^[6]。另设眼肌麻痹对照组患者46例，包括眼肌痉挛10例、慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)7例、缺血性动眼神经麻痹7例，海绵窦非特异性炎症6例、甲状腺相关眼病4例、Horner征3例、先天性肌无力综合征(CMS)2例、临床孤立综合征(CIS)1例、颌动瞬目综合征1例、神经鞘膜瘤1例、泪腺脱垂1例、吉兰－巴雷综合征脑神经型1例、动眼神经发育不全1例、眼咽型肌营养不良1例。本研究得到首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会的批准(伦理批准文号：TRECKY2014－009)。

二、研究方法

在20～25 ℃环境下，对入选患者同日依次进行疲劳试验、闭目休息试验、眼眶冰试验、睡眠试验、新斯的明试验，测量并记录每项试验前、后即刻(10 s内)患者于端坐位两眼向前平视时上下眼睑之间的睑裂距离，以mm计算。为避免人为因素影响，由2人检测，取平均值；为避免试验间相互影响，相邻2次试验之间令患者或闭目、或持续向上凝视、或重复眨眼，直到睑裂距离回复到试验前基准水平。

1．疲劳试验、闭目休息试验、眼眶冰试验、睡眠试验：

(1)疲劳试验：令患者持续向上凝视2 min。(2)闭目休息试验：令患者平卧闭眼2 min。(3)眼眶冰试验：令患者平卧闭眼，将内置等量冰块及水的医用乳胶手套置于患者闭合的眼睑上5 min。(4)睡眠试验：在黑暗安静的屋子里令患者平卧闭眼30 min，尽可能入睡。

2．新斯的明试验：

新斯的明(约0.02 mg/kg)、阿托品(0.01 mg/kg)肌内注射后30～40 min记录睑裂和眼球活动的变化。

3．RNS：

采用美国尼高力VikingQuest4通道台式肌电诱发电位仪，予面神经(眼轮匝肌)、副神经(斜方肌)、尺神经(小指展肌)3 Hz重复电刺激，以相应肌肉动作电位第4～6波较第1波波幅下降>10%为波幅递减。停用溴吡斯的明24 h以上检测。

4．血清AChR－Ab、MuSK－Ab检测：

于早晨8时以前取空腹静脉血，3 000 r/ min×5 min分离血清，置于－80 ℃保存。2010至2011年血液标本采用放射免疫沉淀法检测(德国柏林公司)；2012至2015年血液标本采用AChR－Ab ELISA检测试剂盒(英国RSR公司)及MuSK－Ab ELISA检测试剂盒(德国IBL公司)检测。

三、统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差(

±s)表示，偏态分布计量资料采用中位数(四分位数)表示。计数资料采用例数(百分比)表示。正态分布计量资料的组间比较采用配对样本t检验；偏态分布计量资料的组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料的组间比较采用卡方检验。敏感度＝MG组阳性例数/MG组总例数×100%。特异度＝非MG组阴性例数/非MG组总例数×100%。P<>

结果

一、323例患者基线资料

MG组患者277例，男性150例(54.2%)，女性127例(45.8%)，平均就诊年龄(37.32±19.83)岁(2～82岁)。277例(100.0%)MG患者均表现为上睑下垂，170例(61.4%)伴眼球活动障碍。MG患者中分别有133(48.0%)、131(47.3%)、132(47.7%)、126(45.5%)、162(58.5%)、219(79.1%)、175例(63.2%)进行了疲劳试验、闭目休息试验、眼眶冰试验、睡眠试验、新斯的明试验、RNS、血清抗体检测。对照组46例，男性24例(52.2%)，女性22例(47.8%)，平均就诊年龄(39.61±16.99)岁(7～80岁)。对照组46例(100.0%)均表现为上睑下垂，27例(58.7%)伴眼球活动障碍，行疲劳试验、闭目休息试验、眼眶冰试验、睡眠试验、新斯的明试验、RNS、血清抗体检测的患者分别为24(52.2%)、25(54.3%)、25(54.3%)、25(54.3%)、25(54.3%)、31(67.4%)、21例(45.7%)。MG患者与对照组比较，在性别比例、就诊年龄、眼肌麻痹表现方面差异没有统计学意义(P＝0.803，P＝0.322，P＝0.730)。

二、床旁检查及新斯的明试验前后睑裂变化的比较

眼眶冰试验、睡眠试验及新斯的明试验致MG患者睑裂变化幅度较大[2 (1, 4) mm]；而疲劳试验和闭目休息试验致MG患者睑裂变化的幅度较小[1 (0, 2) mm]。MG患者眼眶冰试验、睡眠试验、新斯的明试验致睑裂变化幅度大于疲劳试验(Z＝－4.589，P＝0.000；Z＝－4.036，P＝0.000；Z＝－4.318，P＝0.000)，也大于闭目休息试验(Z＝－7.385，P＝0.000；Z＝－6.493，P＝0.000；Z＝－5.919，P＝0.000)。而眼眶冰试验、睡眠试验及新斯的明试验三者之间、疲劳试验和闭目休息试验二者之间致睑裂变化幅度差异没有统计学意义。

三、系列检查方法对MG诊断的敏感度与特异度比较

面神经、副神经、尺神经RNS的敏感度分别为53.0%(116/219)、24.1%(52/216)、4.6%(9/195)，特异度分别为93.5%(29/31)、93.8%(30/32)、100.0%(26/26)，因面神经RNS的敏感度明显高于副神经及尺神经，故我们仅选取面神经RNS作为研究重点。

若以睑裂变化幅度≥2 mm为阳性标准，眼眶冰试验、睡眠试验、新斯的明试验对于MG诊断的敏感度较高(65.9%～67.3%)，RNS和血清抗体(AChR－Ab阳性或MuSK－Ab阳性)的敏感度其次(53.4%～60.0%)，疲劳试验和闭目休息试验的敏感度较低(35.1%～40.6%)；但闭目休息试验的特异度最高(96.0%)，其次是RNS和血清抗体的特异度(93.5%～95.2%)，冰试验、睡眠试验、新斯的明试验的特异度较低(80.8%～84.6%；表1)。

若以睑裂变化幅度≥3 mm为阳性标准，RNS和血清抗体的敏感度(53.4%～60.0%)高于床旁检查和新斯的明试验的敏感度(19.8%～43.9%)；特异度仍以闭目休息试验最高(96.0%)，其次是RNS和血清抗体的特异度(93.5%～95.2%)，其余床旁检查和新斯的明试验的特异度较低(91.7%～92.3%；表1)。

四、假阳性反应

上述辅助检查试验均有假阳性反应发生。

以睑裂变化幅度≥2 mm为阳性标准，假阳性反应可见于CMS、眼肌痉挛、颌动瞬目综合征、CPEO、海绵窦非特异性炎症、泪腺脱垂、CIS患者。以睑裂变化幅度≥3 mm为阳性标准，假阳性反应仍然可见于CMS、眼肌痉挛、CPEO、CIS患者。假阳性反应发生频率以眼眶冰试验较高，其次为睡眠试验和新斯的明试验，闭目休息试验、RNS、血清抗体检测假阳性反应较少(表2)。

讨论

RNS低频递减是MG的一个重要的电生理特征。本组MG患者面神经RNS的敏感度为53.4%，特异度为93.5%，提示RNS对MG诊断的特异度高，但RNS试验阴性不能否定MG的诊断。Witoonpanich等^[7]的研究显示，OMG患者RNS的敏感度为62%，而全身型MG患者RNS的敏感度为80%。但Mittal等^[8]的报告显示OMG患者中RNS的敏感度仅为24%，而特异度可达100%。

MG按照血清型别分为AChR－Ab阳性MG、MuSK－Ab阳性MG、血清双抗体阴性MG。本研究中，MG患者AChR－Ab阳性率58.8%(90/153)，在AChR－Ab阴性患者中MuSK－Ab阳性率仅为2.9%。Peeler等^[9]的一项纳入223例OMG患者的研究显示，AChR－Ab的阳性率为70.9%。而MuSK－Ab见于5%～8%的MG患者，约占AChR－Ab阴性患者的50%^[10,11]，Tsonis等^[12]用CBA法检测，发现MuSK－Ab可见于27%血清抗体阴性的OMG患者。本研究中MuSK－Ab阳性率低，可能与本组MG患者OMG所占比例较大有关。

Saavedra等^[13]最早于1979年将眼眶冰试验用于MG的临床检查。Borenstein和Desmedt^[14]研究发现低温能够降低乙酰胆碱酯酶的活性，从而改善神经肌肉接头(NMJ)传递功能，进而改善上睑下垂症状，而温度升高有相反作用。Kubis等^[15]比较2 min闭目休息试验及2 min眼眶冰试验，结果显示眼眶冰试验致睑裂变化幅度大于闭目休息试验(分别为4.5、2 mm)，认为眼眶冰试验致睑裂变化部分由闭目休息试验导致。眼眶冰试验的敏感度为76.9%～95%，特异度为79%～100%^[16,17,18]。Reddy和Backhouse^[17]认为，若眼眶冰试验为阳性，则MG诊断明确。本研究显示，若以睑裂变化幅度≥2 mm为阳性标准，眼眶冰试验的敏感度高于疲劳试验、闭目休息试验、RNS及血清抗体，而与新斯的明试验相当，提示眼眶冰试验有较高的敏感度，但在这一标准下，假阳性反应以眼眶冰试验最多；而提高诊断标准至≥3 mm，其敏感度又大幅降低至43.9%。新斯的明试验虽然有较高敏感度，但有时会导致严重药物不良反应，如心动过缓、晕厥、恶心呕吐、支气管痉挛等^[19]。

1991年Odel等^[4]首先将30 min休息试验(睡眠试验)用于MG的诊断，结果显示42例滕喜龙试验阳性的MG患者睡眠试验均为阳性，认为睡眠试验是诊断MG的一种敏感且非侵袭性检查。本研究结果显示睡眠试验对于MG诊断的敏感度与5 min眼眶冰试验相似，高于2 min闭目休息试验，可见延长闭目的时间可以提高敏感度。尽管闭目休息试验对于MG诊断的敏感度低于眼眶冰试验及睡眠试验，但其特异度高达96.0%，甚至略高于RNS和血清抗体检测的特异度。

本研究结果显示，若以睑裂变化幅度≥2 mm为阳性标准，疲劳试验诊断MG的敏感度(40.6%)与特异度(87.5%)均较低，推测可能与疲劳试验致睑裂的变化幅度较小有关(中位数为1 mm)。

上述诊断试验都存在一些假阳性反应，常见的假阳性反应见于CMS、眼肌痉挛、CPEO、海绵窦非特异性炎症、CIS、颌动瞬目综合征、泪腺脱垂，提高睑裂变化幅度的阳性标准可减少假阳性反应发生。尤其是CMS，除血清抗体检测外，其余诊断试验均可为阳性反应。

CMS是NMJ疾病，由编码NMJ蛋白质的基因缺陷导致^[20]，目前已发现20余种致病基因^[21]。CMS临床表现具有多样性，眼肌麻痹最常见^[20]，还可累及其他颅面部肌肉、躯干肌及四肢肌，具有易疲劳性，RNS低频递减阳性。其中，先天性终板乙酰胆碱酯酶缺乏和慢通道综合征RNS检查可出现具有特征性的有诊断意义的重复复合肌肉动作电位(R－CMAPs)^[22]。本研究中的2例CMS患者中，1例为24岁女性，1岁起病，先后累及眼外肌、双上肢近端肌/远端肌、咽喉肌，尤以手指小肌肉受累明显，新斯的明试验阳性，面神经RNS低频递减阳性，经过DNA二代测序及一代验证发现AGRN基因突变；1例为17岁男性，逐渐表现眼外肌、双上肢近端肌/远端肌、咽喉肌、躯干肌、呼吸肌无力，新斯的明试验加重症状，RNS低频递减阳性，可见R－CMAPs波，DNA二代测序及一代验证发现COLQ基因突变。因此，CMS仅凭临床征象、自身免疫性抗体以外的辅助检查，有时难以与自身免疫性MG区分，往往需要基因筛查以区分。

综上所述，对以上睑下垂起病的MG的早期诊断，眼眶冰试验、睡眠试验和新斯的明试验的敏感度较高，血清抗体和RNS的敏感度其次；闭目休息试验特异度较高，略超过血清抗体和RNS的特异度。眼眶冰试验、睡眠试验、疲劳试验、闭目休息试验这些床旁检查不仅方便、快捷、安全，多项检查结合应用并合理解读，也具有与经典的新斯的明试验、RNS和血清抗体检测相比拟的诊断效率。

参考文献略