上次谈了一种高水平的步态障碍-冻结。这次说一种低水平的步态障碍-跨域步态。
跨域是一种神经科常见的，具有一定特征性的步态。患者平地行走迈步时，患侧下肢抬腿很高，像要跨过一个不存在的门槛一样。因为腿抬得很高，所以踏地的声音尤其响亮。因为很像马行走时的步态，又有学者称之为Equine Gait （马步）。
导致跨域步态主要有两个方面的原因，虽然都表现为跨域，但机制不同，表现也有诸多差别。
01：足下垂
各种原因导致的足背屈力量减弱，为了让下垂的足部充分抬离地面，不被地上的坑坑洼洼绊倒，患者会利用下肢近端及髋部充分抬膝，而后把无力背屈的小脚甩向前方，利用惯性让足底先着地。形成了pia-pia的跨域步态。
至于足下垂的定位诸如腓总神经、L5等等不再一一例举。单侧多见于神经卡压，双侧多见于遗传、免疫。值得注意的一点是，运动的传导通路呈现两头分散中间集中的特点。分散的两头是皮层和周围神经，集中的部分是内囊开始到脊髓。如果出现局灶性的无力、单瘫、哪怕一根手指，也不要只考虑外周而忘了皮层/近皮层的病变，这时虽然病变在中枢，但却是没有病理征帮助的（why？）。这类个案也有不少。
02：感觉性共济失调
该类患者如亚急性联合变性、脊髓痨、MFS等以后索、后根受累为主，深感觉传入障碍，关节位置觉减退，迈步时患者无法准确的到双下肢的位置觉反馈，一方面需要紧盯地面依靠视觉来代偿，另一方面太高下肢，重重踏地以获得更多的感觉反馈。这种跨域与第一类单纯足下垂的区别在于行走时呈宽基底步态，双眼紧盯地面。
上述两种机制并非绝对独立，在一些严重的多发性周围神经病患者当中，二者可以合并存在。
结合几个视频来看。
1、先从最单纯的看起，单侧腓总神经损伤导致的单侧跨域。
视频中可以看到，患者迈步时左脚脚背无法正常抬起，而向前下方倾斜，患者需要抬高膝关节，身体重心略微侧倾，从而使足部抬离地面，不至于滑擦地板。
2、这是一例临床诊断CMT的患者，遗憾没有基因确诊。
视频中可以看到迈步时双足下垂，大腿抬高小腿，小腿带动脚腕把脚甩向前方，以离开地面。（感谢视频提供：李曦）
3、因为公众号只能上传三个视频，我把最后两例合并成一个视频上传。
第一部分是一位CIDP患者，最后诊断POEMS综合征。视频中可以看到，除了高抬腿、足下垂之外，患者步态基底很宽，远超正常迈步时的踝间距（多少cm？），而且眼睛紧紧盯住地面。考虑后根损害，影响深感觉传入。为足下垂合并感觉性共济失调步态。（感谢视频提供：谢馨，辛佳艳）
第二部分是一例亚急性联合变性患者。视频中可以看出，患者迈步时虽然呈现出高抬腿的跨域步态，但足部并没有下垂。另外，患者的共济失调也较前一部分的CIDP患者更为突出，需人搀扶方可行走。这是典型的感觉性共济失调步态。这两位跨域患者均有明显的共济失调表现，从而有别于上边两位足下垂患者。
下次遇到，能一眼定位吗
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