早发多系统萎缩的临床与病理特征

科研速递

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背景

多系统萎缩（Multiple System Atrophy，MSA）是一种散发的、成年起病的神经退行性疾病，临床表现以帕金森样症状、小脑共济失调、自主神经功能障碍和锥体束功能障碍的各种组合为特征。该病通常在60岁左右起病，而在40岁之前发病则被称为“早发MSA”（young-onset MSA，YOMSA）。由于对有帕金森样症状的年轻患者，临床上一般不考虑诊断MSA，目前对YOMSA的研究很少，尚无临床病理研究。最近，一项发表于Movement Disorders的研究首次对YOMSA的临床及病理特征进行了探索，旨在确定YOMSA的临床和病理特征，并与早发帕金森病（young-onset Parkinson’s disease，YOPD）和晚发MSA（later onset MSA，LOMSA)进行比较，以帮助早期识别诊断YOMSA，增加对该病病理本质的了解，并与YOPD和LOMSA进行鉴别。

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方法学

该研究的纳入标准为：(1)符合MSA诊断标准，诊断为很可能的MSA或经尸检确诊为MSA；(2)发病年龄在40岁之前。病理资料来自the Queen Square Brain Bank for Neurological Disorders（QSBB）（London，UK）。

该研究还纳入了来自QSBB的起病年龄<40岁的病理证实的PD患者作为对照组。此外，该研究除了分析现有文献中有关YOMSA的发现外，还将结果与欧洲MSA研究组发起的前瞻性队列研究中MSA的自然史研究数据进行了比较。

通过上述标准，共纳入自2012年1月至2016年12月在该中心就诊或在QSBB登记的YOMSA患者22例，其中21例有完整的临床和影像学资料。对照组共纳入16例病理确诊的YOPD，平均年龄为37.2岁。

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结果

1. YOMSA的临床特征

22例YOMSA中，20例为MSA-P（帕金森样症状更突出），2例为MSA-C（小脑症状更突出），平均起病年龄为36.7岁，平均病程8.2年，均无阳性家族史。

2. 首发症状

1、震颤11例(52%)；肌强直4例（19%）；自主神经症状5例（24%），包括泌尿功能障碍与直立性低血压；2例（10%）为姿势不稳和步态障碍。

2、共有13例(62%)最初被神经科医生诊断为PD。

3、18例患者有对左旋多巴反应的记录，其中15例（83%）对左旋多巴有一定反应。

4、共8例（44%）患者出现左旋多巴诱发的异动症，2例（11%）出现口面部肌张力障碍，1例患者由于严重的副作用不能耐受左旋多巴。

5、在病理确诊的MSA中，发病至确诊时间为6.9年；在临床诊断的MSA中，发病至确诊时间为6.2年。

▲表1▲

 YOMSA患者最后一次随访的人口学和临床特征

3. MSA的震颤

在YOMSA患者中，肌阵挛性震颤比LOMSA及YOPD更常见，33%的YOMSA患者出现肌阵挛性震颤，而在LOMSA中只有20%；然而，值得注意的是，29%的YOMSA患者在起病时有静止性震颤，与YOPD并无显著差异。但该研究中的YOMSA患者没有1例出现单独的、PD特征性的搓丸样静止性震颤。

4. 肌张力障碍和颈项前屈

在YOMSA患者中，76%出现肌张力障碍，其中颈项前屈占43%。YOMSA患者出现肌张力障碍的比例明显高于LOMSA及YOPD。虽然颈项前屈及姿势异常是MSA的危险信号，但YOMSA肌张力障碍总体发生率的增加有助于早期识别和诊断。

5. 左旋多巴反应性

需要注意的是，患者起病初期对左旋多巴的反应在YOPD和YOMSA组之间没有差别。这意味着将“使用左旋多巴无反应”作为诊断标准之一存在一定缺陷，并可能延误对YOMSA的早期识别。在该研究中，YOMSA患者对左旋多巴有反应的比例为83%，明显高于既往报道的MSA病例，但不同研究的“有反应”难以标准化。

该研究中，左旋多巴诱发的异动症在YOPD比YOMSA中更多见，与既往研究一致。值得强调的是，42.9%的经病理确诊的YOMSA患者有异动症，其中口面部异动在YOMSA中比YOPD更常见。另一项研究表明，帕金森样症状为主的YOMSA之所以有时与YOPD非常相似，也是由于二者均会出现症状波动和左旋多巴引起的异动症。

6. 小脑症状

YOPD患者没有出现小脑症状，而YOMSA和LOMSA患者上肢共济失调的患病率没有显著差异。

▲表2▲

病理证实的YOMSA患者的人口学及临床和组织学特征

7. 步态和姿势反射

在该研究中，YOMSA患者的步态异常比LOMSA及YOPD更常见。在YOPD患者中，姿势反射直到病程晚期才受损，而YOMSA患者出现姿势反射异常更早，早期出现跌倒倾向和姿势反射受损有助于诊断YOMSA而排除YOPD。

8. 锥体束征

是否有锥体束征可以清楚区分YOMSA和YOPD。该研究的YOMSA患者中，腱反射异常活跃和Babinski征阳性的发生率也明显高于LOMSA，而Babinski征阳性可能是临床上排除YOPD一个非常有用的线索。

9. 自主神经症状

与YOPD和LOMSA相比，YOMSA患者下尿路症状的发生率显著增高。

▲表3▲

病理证实的YOMSA与病理证实的YOPD比较

10. 影像学特征

在磁共振成像（MRI）中，57%的YOMSA患者有MSA的影像学特征而没有1例YOPD患者出现类似表现，这可以辅助鉴别诊断YOPD和YOMSA。

11. 病理学特征

尽管病理学研究样本很小，但可将YOMSA病例分为2个亚组：一组的病理改变微小而临床进展迅速（n=2）（25%）；另一组具有经典的橄榄脑桥小脑结构病理改变(n=3)（37.5%）或混合性病理改变(n=3)（37.5%），生存时间较长。YOMSA的8例患者中有2例(25%)是病理改变微小的MSA，这是LOMSA的4到5倍。起病年龄可能是MSA临床表型和生存期的重要决定因素。

▲表4▲

YOMSA队列与欧洲MSA研究组数据的比较

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结论

该研究发现了一些有用的线索，可以提高鉴别诊断的准确性，帮助临床医生早期诊断年轻的MSA患者，并有助于了解这种疾病的病理基础。具体来说，在出现帕金森样症状的年轻患者中，肌张力障碍、肌阵挛或锥体束征的存在可有助于鉴别YOMSA和YOPD；但需注意静止性震颤或对左旋多巴的有反应并不能排除YOMSA的可能性。

参考文献

Batla A, De Pablo-Fernandez E, Erro R, et al. Young-onset multiple system atrophy: Clinical and pathological features[J]. Mov Disord, 2018, 33(7): 1099-1107.

编译：刘坤成 华西商教授团队

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