文章来源：中华神经科杂志, 2021,54(4) : 303-304
作者：吴志英
摘要
在2008年发表的《肝豆状核变性的诊断和治疗指南》［1］的基础上，中华医学会神经病学分会神经遗传学组专家于2019年开展对该指南内容的修订，结合近年来国内外的相关研究进展，重新撰写了《中国肝豆状核变性诊治指南2021》［2］。历经2年，学组经过多次线下会议讨论，并通过电子邮件和手机微信反复征求专家意见，完善和细化了2021版指南的修订。本版指南推荐意见的背景资料更新至2020年8月，增补和修订的内容主要涉及肝豆状核变性的临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗和预后4个方面。
一、临床表现
鉴于临床分型对疾病诊断和治疗的指导意义不大，2021版指南摒弃了临床分型，着重将复杂临床表现按神经精神损害、肝脏损害、其他系统损害及症状前个体4个方面进行详细叙述。在本版指南中，强调了精神行为异常在肝豆状核变性患者中并不少见，尤其是青少年患者，需早期甄别学习能力下降、情绪波动或性格改变等容易忽略的临床表现，避免延误诊疗［3］。精神异常的表现形式多样，但较少发生认知功能减退。此外，本版指南将症状前个体新增为临床表现之一，明确了症状前个体的定义，有助于对此类患者制订个体化的治疗方案。
二、辅助检查
辅助检查是诊断肝豆状核变性的重要手段。2021版指南从以下6个方面展开叙述，包括角膜色素环（K-F环）、铜代谢相关生化、血尿常规、肝脾、头颅MRI及ATP7B基因检测。
本版指南提醒临床医生应高度警惕血清铜蓝蛋白<120 mg/L的个体及肝酶升高且24 h尿铜≥40 μg的儿童，建议进行ATP7B基因检测以明确诊断［4］。同时详细展示了肝豆状核变性患者颅内异常信号的影像，指出T2加权成像的高低信号可反映铜沉积于脑部的病理生理过程，病灶可随着治疗逐渐变小、变浅，建议将头颅MRI作为监测患者疾病严重程度和治疗效果的重要手段。此外，本指南更新了肝豆状核变性的基因筛查策略，指出临床医生应先针对性筛查我国肝豆状核变性患者的ATP7B基因高频致病变异，有助于节约医疗资源。对于未检出高频致病变异的患者，进一步筛查ATP7B基因全长编码区及其侧翼序列的致病变异以助于确诊。
三、诊断与鉴别诊断
2021版指南简化了肝豆状核变性的诊断标准，重新评估了各项诊断要点的证据等级，增补了症状前个体的诊断标准，强调ATP7B基因筛查对于“可能肝豆状核变性”患者的重要性，弱化了肝脏穿刺检查和青霉胺负荷试验对诊断的价值，并建议取消这两项检查。
四、治疗和预后
在治疗上，2021版指南强调单用锌剂或者联合应用小剂量络合剂治疗症状前个体以及经过治疗症状稳定的患者；指出肝移植术后患者仍应坚持低铜饮食并口服锌剂［5］；对D-青霉胺、二巯丙磺酸钠（DMPS）、二巯丁二酸胶囊（DMSA）及锌制剂的用量做了重要的修订。例如，建议将成人口服D-青霉胺的最大剂量由2 000 mg/d改为1 500 mg/d，将儿童的日常维持剂量改为250 mg/d，有严重神经症状的患者应尽量避免口服D-青霉胺；增补了青少年患者使用DMPS的剂量标准，采取DMPS小剂量逐渐加量的治疗方案，可减少神经症状的恶化［6］；更新了DMSA的使用剂量和不良反应，重点推荐有轻-中度肝脏损害和神经精神症状的患者可使用此类药物，必要时可替代青霉胺应用于长期的维持治疗［7］。此外，本指南还更新了对备孕患者的管理，指出患者应尽量将体内过量的铜排出体外后才能开始备孕，患者在怀孕期间可以继续口服锌制剂并定期监测病情。
总体上，与2008版指南相比，2021版指南对于肝豆状核变性的诊断和治疗的描述更加精准，不仅简化了临床诊断，加入了更多的基因筛查策略，而且在治疗上，对各个药物的推荐等级和证据级别进行了细化。近年来，肝豆状核变性的文献资料繁若星辰，学组在修订指南中对文献的采集难免会有疏漏，烦请各位同道不吝指出，以便将来再次更新时补充改正。
参考文献略
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