导读
医疗损害鉴定是指人民法院在审理医疗侵权案件的过程中，为了解决争议医疗行为是否存在过错、过错医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系、医疗过错在损害后果发生的参与程度以及后续治疗要求的认定等，由人民法院委托专门鉴定机构组织具有相关临床医学学科知识和经验的专家，对医院诊疗行为进行针对性的技术分析，并最终出具鉴定意见的司法行为。
01
司法鉴定申请的提出
依照“谁主张，谁举证”原则，医疗损害责任纠纷案件中，原告需举证证明损害后果、医疗机构过错及医疗机构过错与损害后果之间存在因果关系等专门性问题。
02
司法鉴定事项的内容
1
实施诊疗行为有无过错；
2
诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
3
医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；
4
医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；
5
患者损伤残疾程度；
6
患者的护理期、误工期、营养期。
医疗损害责任纠纷案件，申请鉴定事项首先是申请1、2，如损害构成伤残可同时申请鉴定事项5、6，而对鉴定事项3、4一般不单独申请。如果案由是“侵害患者知情同意权责任纠纷或医疗产品责任纠纷”则可以申请鉴定事项3、4。但即使没有申请鉴定事项3，只要申请了鉴定事项1、2，鉴定机构对鉴定事项3也应该和医疗技术性过错一起进行评价。鉴定事项4若未申请，鉴定机构一般不会对此做出评价。
03
司法鉴定材料的质证
PART/1
鉴定材料的类型
委托鉴定前，质证是必经程序，未经质证的材料，不得作为鉴定的依据。经质证，如双方对鉴定材料无异议，则可选择鉴定机构送检。
在医疗损害鉴定中，鉴定材料主要包括：
1、病历，含门诊病历、完整住院病历。原告在多家美容医疗机构就诊的，病历均应提供；
2、影像资料，主要是X线片含造影片、CT片、MRI、B超图像；
3、病理资料，包括切片、蜡块等及尸体解剖检验意见。
PART/2
鉴定材料存在瑕疵
若双方对鉴定材料真实性不能达成一致意见，比较常见的如病历是否存在伪造、篡改，若是瑕疵病历可否作为鉴定材料送检。
《最高人民法院关于印发<第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要>的通知》第12条：当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。
《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第13条规定：当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。
可以看出，北京高院对于瑕疵病历的倾向，其认为经评估对鉴定没有实质性影响，仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据。由于瑕疵病历部分不能作为鉴定依据，导致鉴定不能，在此情况下，人民法院可能会判决美容医疗机构承担该不利后果。
04
司法鉴定听证会开展
在准备鉴定听证会陈述意见时，具体可从以下几方面论述：
01
诊疗经过：
重点突出，条理清晰，避免记流水账，与诊疗行为过错有关的诊疗事实予以突出；
02
行为过错：
（1）诊疗行为是否违反法律、行政法规、 规章及相关诊疗规范；
（2）美容医疗机构是否尽到合理谨慎的注意义务；
（3）美容医疗机构是否违侵犯求美者知情同意权；
（4）美容医疗机构是否违反告知义务、转医义务等。
03
因果关系：
陈述美容医疗机构的诊疗行为完全可以引起损害后果的发生，让鉴定专家明白如果美容医疗机构遵守诊疗规范，合理诊疗，那么求美者的损害后果是完全有可能避免的。
04
总结归纳，阐明观点：
听证会上除陈述外，求美者需实事求是地回答鉴定专家提问。
求美者需尤其重视司法鉴定听证会，某种程度上，这是求美者从医学专业角度陈述美容医疗机构诊疗行为过错的唯一机会。因为毕竟法官通常也不具备医学专业知识，即使求美者长篇大论陈述，法官也难以判断，而参与鉴定的专家至少是法医类专家，还有临床相关专业专家参与，他们均具有丰富的医学专业知识或法医学知识，结合病历，对相关诊疗行为是否有过错有相当的判断能力。
05
就医后死亡，未尸检案件的处理
求美者就医后死亡，未尸检，死亡原因有争议。若死亡原因不明确，因果关系必然难以认定。如：
《重庆市司法鉴定协会关于规范医疗损害司法鉴定有关问题的指导意见》第三条规定：涉及死亡后果的医疗损害司法鉴定，有尸体检验明确死亡原因的鉴定意见，且医患双方一致认可鉴定意见，可以受理；未进行尸体检验明确死亡原因的，原则上经委托人同意并经医患双方签字确认，鉴定机构可以根据提供的鉴定资料先进行死因分析鉴定，若医患双方一致认可死因分析鉴定意见，可以受理。未进行尸体检验明确死亡原因、又不具备开展死亡原因分析鉴定的条件、医患双方或一方不认可尸体检验鉴定意见或死亡原因分析鉴定意见的，不宜受理。
对死因有争议的情况下，是否尸检，客观上未进行尸检导致无法明确死亡原因，司法鉴定无法进行的责任应当由谁承担——关系着案件是否败诉，因此至关重要。
《医疗纠纷预防和处理条例》第26条规定：患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。
可见，若双方对死因并无异议，没有必要一定要进行尸检。同时，若真的出现不同意或者拖延尸检，责任相对较好认定。
但是，针对患者已经死亡，对死因有争议的情况下，应当由哪方来提出要求尸检，以及未进行尸检相应的责任有谁承担。对于这种情况，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》均未予以明确。
但在地方的审理医疗纠纷指导意见对此有较为细致的规定，如：
《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》：“患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。”
《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第16条：“患者就医后死亡，医患双方对死因有异议的，医疗机构应书面告知患者一方进行尸检。如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定诊疗行为有无过错或过错诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利后果。如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的，由医疗机构承担不利后果。患者一方未在尸检书面通知上签字，但医疗机构有证据证明已将书面尸检通知向患者一方出示，并作了充分说明的，可以认定医疗机构已履行了尸检书面告知义务。”
这些地方指导意见为法院判定患者已经死亡，对死因有争议的情况下，应当由哪方来提出要求尸检，以及未尸检相应的责任有谁承担提供了参考。
因为按照《医疗纠纷预防与处理条例》的规定，进行“尸检”的前提应是“医患双方对死因有异议”。若双方在患者死亡的当下，均未明确提出对死因有异议，进行“尸检”，既无必要，也不符合大多数国人对于死者需“入土为安”的传统习惯。
故在事后已客观上无法进行尸检的情况下，医患双方当事人不认可患者死因或者不同意由鉴定机构依据现有鉴定材料进行死因分析的，应当着重审查：患者死亡当时，医方或者患方是否已经就死因提出异议，并要求尸检。其次再根据《医疗纠纷预防和处理条例》第26条规定，认定未进行尸检的责任。
因此，若医疗机构仅仅以向患方家属提供了“尸检告知书”，患方家属签订了“不同意尸检”为由，抗辩现不能查明患者死因的责任，应当由患方家属自行承担，是不足够的。
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