2017 年 4 月 22 日,中国临床肿瘤学会(CSCO)指南发布会在广州举行。CSCO 副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》2017 年更新版进行了解读。
那么,2017 版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容?又是基于哪些证据呢?让我们一起来看一下。
在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分,内容没有变化。
分子分型部分的更新
在基本策略中,非鳞癌除了 EGFR 和 ALK 融合基因检测外,新增加了耐药后行二次活检对继发耐药 T790M 进行检测,不能行组织学检测的患者可行血液 ctDNA T790M 检测(I 类证据)。
可选策略中,增加了 ROS1 融合基因 RT-PCR 检测(从 IIA 类提到 IB 证据)。更新 ROS1 检测方法,主要是基于吴一龙教授牵头的东亚 ROS1 阳性患者的 II 期研究,入组 127 例病人,其中中国患者 74 例,使用 RT-PCR 方法,阳性患者使用克唑替尼治疗。其中 CR 14 例,PR 74 例,ORR 69.3%,PFS 13.4 个月,ROS1 成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。
基于病理类型,分期和分子分型的综合治疗部分的更新
1. 非小细胞肺癌(NSCLC)治疗的更新
(1)不可手术的 IIIA 或 IIIB 期 NSCLC
PS 0-1 者新增加了同步放化疗证据。证据来自于王绿化教授的 III 期研究,比较依托泊甙/顺铂和紫杉醇/卡铂同步放化疗随机对照研究,3 年 OS 率分别是 41.4% 和 26.0%,因此推荐依托泊甙/顺铂为 IIIA 或 IIIB 期不能手术患者的优选同步放化疗方案。
(2)IV 期 EGFR 突变患者的一线治疗
PS 0-3 分者,按照上市时间,在基本策略里推荐吉非替尼,埃克替尼,厄洛替尼和阿法替尼,其中阿法替尼是今年增加的证据。可选策略里,PS 0-1 分者增加了联合化疗循证医学依据。此推荐基于 JMIT 研究,EGFR 突变患者使用吉非替尼 培美曲塞,PFS 达到近 16 个月。
新版指南对阿法替尼进行 I 类推荐。推荐是基于 Lux-Lung 3 和 Lux-Lung 6 研究,对比化疗,PFS 分别延长 4.24 和 5.4 个月;Lux-Lung 7 研究中,对比吉非替尼,PFS 延长 0.1 个月,2017 年 2 月 CFDA 批准阿法替尼一线治疗 EGFR 敏感突变患者。
讨论部分增加了石远凯教授的 CONVINCE 研究,埃克替尼对比培美曲塞/顺铂 培美曲塞维持化疗,ORR 增加一倍,PFS 分别是 9.9 个月对比 7.3 个月,19 外显子突变的 PFS 分别是 11.2 个月对比 7.3 个月。
(3)IV 期 EGFR 突变患者的耐药后治疗
PS 0-2 分快速进展患者建议行 T790M 检测,阳性患者建议使用奥希替尼。因价格问题,也推荐了含铂双药化疗。
奥希替尼的推荐基于奥希替尼对比双药化疗的 AURA3 研究,入组 274 例患者,奥希替尼和化疗的 PFS 分别是 10.1 个月对比 4.4 个月,缓解持续时间为 9.7 个月对比 4.1 个月,ORR 71% 对比 31%。各亚组奥希替尼均有优势。脑转移患者 PFS 分别是 8.5 个月对比 4.2 个月,无脑转移患者是 10.8 个月对比 5.6 个月。
2017 年 3 月 24 日 CFDA 批准奥希替尼治疗耐药后 T790M 突变患者。奥希替尼的获批仅用了 7 个月,表明中国新药研究国际化进程提高。
(4)IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗(靶向新药)
驱动基因阳性靶向新药增加了 atezolizumab 和 alectinib。对于 ALK 阳性患者,alectinib 缓解持续时间为 14.9 个月,而且是二线治疗耐药后的效果。Atezolizumab 的修订依据是 II 期 POPLAR 和 III 期 OAK 研究,对比多西他赛具有 OS 明显获益。
(5)IV 期无驱动基因的非鳞 NSCLC 的治疗
PS 0-1 分患者,一线增加含铂双药 贝伐单抗(IIB 类证据)。紫杉/卡铂 贝伐单抗已是临床常用方案,但贝伐单抗未进入医保,故为可选策略。根据 29 项研究的 meta 分析,贝伐单抗联合紫杉和非紫杉类药物疗效相当,但研究不是对照性,因此为 IIB 类证据。而 AVAPERL 研究,贝伐单抗 培美曲塞两药维持的 PFS 为 7.4 个月,也是可选策略。
PS 2 分患者的一线治疗,可选策略中增加了培美曲塞/卡铂和紫杉醇/卡铂(IIA 类推荐)。证据发表在 JCO 上文章,培美曲塞/卡铂联合方案对比培美曲塞单药具有 OS 获益,紫杉醇/卡铂对比紫杉单药 PFS 有延长,分别是 4.7 个月和 2.4 个月。
(6)IV 期无驱动基因的鳞癌 NSCLC 的治疗
PS 0-1 分者推荐参加免疫靶向药物等的临床研究。二线不适合化疗的患者推荐阿法替尼。依据是 Lux-Lung 8 研究,阿法替尼对比厄洛替尼,PFS 延长 0.7 个月,OS 延长 1.1 个月,因此阿法替尼除了获批突变阳性一线治疗外,也批准用于晚期鳞癌的二线治疗。
2. 小细胞肺癌(SCLC)治疗的更新
SCLC 的治疗进展少,仅更新两处。广泛期无脑转移、无局部症状的患者,推荐预防性脑放疗(IIA 类推荐)。增加的新文献来自日本的 III 期随机对照研究,一线缓解后 6 周进行预防性脑放疗,脑转移发生率降低,分别是 69% 对比 48%,但是未提高 OS,因此应慎重选择。
参考文献增加 nivolumab ± ipilumumab 治疗,OS 7.9 个月,2 年生存率 30%,用于复发 SCLC 的 IIA 类推荐。
小结
最后,程颖教授对《CSCO 原发肺癌诊疗指南》更新版进行了总结:
1. 提供了更多中国人群数据,包括 AURA3,OO12-01,Lux-Lung 6,Lux-Lung 7 和 CONVINCE 研究等;
2. 包括最新批准的适应证,如中国批准的奥希替尼,阿法替尼和国际上批准的 alectinib 和 atezolizumab 等;
3. 综合了可及性和效果费用比,希望进行更多新药研究,有更多中国研究临床数据来改变中国肺癌的临床实践。
编辑:汪小鱼 | 摄影:汪小鱼
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