在《肺阴阳藏象论之五》，循前文本体论和应象论等思想方法，承继肺体气阳的基础，提出肺寒饮病之论，而肺寒饮病肺外病机的诸多气化之局，以及肺寒饮病与现代医学之论，皆在此篇半壁之中。
肺寒饮病论-下
1.肺外病机的肺寒饮病
医家从不同的角度有多种不同的结论。《素问·六节藏象论第九》认为：“肺者，……为阳中之太阴，通于秋气”；《灵枢·九针十二原第一》认为：“阳中之少阴，肺也，其原出于太渊”；《灵枢·阴阳系日月第四十一》认为：“肺为阴中之少阴”。有肺中太阴、少阴两种说法，而肺体似本身寄有太阴、少阴之气，是否以此与外来的中焦运化、少阴热化相感，有待进一步研究。
1.1少阴气化相关肺寒饮病
如前文所述，凡不属少阴之寒饮病，常从太明肺卑论治。反之，少阴水藏之病，致水寒上犯，肺气不得肃降，也是常见之局。
从抽象的气数而论，阳明为二阳，少阴为二阴，与肺阳气数相等，皆二之气。“少阴热化，施于阳明”（《素问·六元正纪大论第七十一》），故“二阴二阳，病在肺”“少阴有余，病皮痹隐轸，不足病肺痹”（《素问·四时刺逆从论第六十四》）。
从气而论，气出開之于肺，纳收之于肾，肾为气之根，水之主。从水而论，其本、其根也在于肾，其标、其末在于肺。少阴又为阴枢，可谓清浊治乱之枢。因此可以说，少阴真水之气，为肺中气阳通调水饮之根，肺之根气。若少阴之用不及，则寒水用事，清浊不分，浊阴逆上。后世肺为水之上源，以及丰富肺中痰饮、气逆从肾水论治的理法方药皆从此来。真武汤、苓桂术甘汤、五苓散、猪苓汤等法，可为纲领。
1.2中焦气化相关肺寒饮病
中焦脾胃运化不和，而至于肺病者，为医家熟知。从气化而论，太阴阳明相表里，太阴在阴为開，阳明在阳为阖，为表里相承之气。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，很多治痰方药，多是从脾胃入手，似成常法。
肺中阳明之气卑沉，常从脾胃阳明气雄之。如理中汤、甘草干姜汤之法。今人常任肺与大肠相表里之论，开肺以通腑，开腑以泻肺。肺中阳明之气有余烬，常从脾胃阳明气清之，如枳实栀子豉汤、竹叶石膏汤之法。脾胃阳明风冷，或脾胃阳明感寒，也常致肺中气阳感应，甚至及于荣卫之气，如胃肠型外感，甚至诸湿温之病，概以脾胃法治之，如诸正气散之法。
需要指出的是，中焦脾胃运化不利，虚寒者温补，有余者清肃，湿热者清利等，都是如寒则热之、热则寒之的平常之法，而也如同太阳病气，涉中焦气化的“机转”“变局”也有许多。如寒热互往、上下相并、气湿郁结的柴胡证、痞证、结证等即常见。因其气机郁滞，常使下病而逆上，虚结而现舌苔厚腻之实热舌象，寒病有郁热之象，湿聚而津液不运反有燥象。变证、坏证甚多，皆可涉于肺气而为病，当各从其气化论治。但论其证治，也当查少阳枢机不利之机。否则，若见气逆于咽喉，以为病仅在上；见苔厚腻，仅以为肺中痰湿；见肺热则清泻；见少津而干咳，则润肺止咳；见咳止咳、见痰化痰、见虚补虚、见热清热、见湿利湿等；凡气机郁结不除，则不为正治，攻之或伐其本，补之或增其结，病必不除。诸泻心、陷胸之剂、柴胡诸剂、柴平散、柴胡达原饮、蒿芩清胆汤等皆可随证取法。
1.3肺外病机肺病的气机运行大势
肺气以下行内收为顺，上行外出为逆，是理论上肺气自身气化之理，是在假说没有其他因素的情况下。但“没有其他因素”，谈何容易？以最常见的“咳嗽”为例，中医释为有声无痰为咳，有痰无声为嗽，而痰证无论在何种肺病，皆所常见。无痰之咳，可以认为是气之上逆；但有痰之咳，或因痰之咳，则不仅仅是肺气用事，所谓薪不尽，火不灭，当治其痰。痰从何来，当从何治，不止于肺。有一原则却是颠簸不破的，无论中西医的看法，凡痰证都以排痰为顺，则遣方用药，使气机外出、上达为顺。若合虚证，如兼见肺卑、肺痹、肺痿之肺气沉陷的病机，又常用升提肺气、升提脾气之方药，如麻黄附子细辛汤法、补中益气汤法等。总之，痰证气机，以上行外出为顺。而且，涉及其他气化时，当顺其藏象之和平调其气，繁复多端，难以一概论之。
2.肺寒饮病方药论治举隅
古奥晦涩的寒邪气化理论，是基于事物的本质和其间的联系，从浅层次看，可以认为是在讲寒邪的不同变化形式。无论寒邪致病理论所述无形之寒气、有形之水饮，乃至太阳之气纷繁复杂的证候变化，都是寒邪的不同化生形式，虽应象万千，本质在于太阳寒水之气。即“咳喘者，是水气并阳明也”（《素问·示从容论第七十六》）；“肺饮不弦，但苦喘短气”（《金匮要略》）。相关证候和方药在《伤寒论·太阳病篇》和《金匮要略》关于痰饮水湿的篇章条文中有诸多论述，加上后世医家的发展，都可以作为肺病从寒饮论治的参照。
如麻黄汤、麻杏石甘汤、桂枝加厚朴杏子汤可主表寒未尽之咳；甘草干姜汤以温“肺中冷”，主肺弱内寒；小青龙汤治无形水气之咳，所主心下寒饮，咳逆倚息不得卧；十枣汤泻有形水饮之咳，主咳家脉弦有水；苓桂术甘汤、肾气丸温药和之，主短气有微饮；苓甘五味姜辛汤治支饮之咳，主咳满冲冒；真武汤治水寒下陷之咳，主咳而自下利；猪苓汤、五苓散治水热上逆之咳，主咳而呕渴心烦；柴胡汤、四逆散主太阳之邪机转不利，满逆之咳。
此外，简单的从藏象气化理论推想，即可得出一些用药之法。如肺合皮毛，则常以皮毛之药补肺，如补肺阿胶汤、猪肤汤等。再如，肺寒饮病者，以咸寒气为病，而当用甘淡温化之味。“病痰饮者当以温药和之”原则指导下的苓桂术甘、五苓、猪苓等诸剂，皆合于此。肺寒饮病者，以咸寒气为病，食咸则加重；但同时，咸能软坚，也能软顽痰，于是海浮石、青礞石、旋覆花、白僵蚕、海藻等味，皆为良药。“一阴一阳结，谓之喉痹”，少阳焦苦、厥阴酸涩入咽喉，咽喉病用药当苦、当酸，于是桔梗、浙贝之苦，乌梅、青果之酸可用。再如，肺能肃降寒水太阳之气，则一方面有提壶揭盖之法，小水不利，可开肺以清肃之；另一方面，若肺中太阳寒热气化，则可从利水气之药取法，比如芦根、白茅根、薏苡、冬瓜、泽漆、车前、芫花、石韦、虎杖等诸药。
3.肺寒饮病理论与现代病种
3.1从肺寒饮病论治的中医内科学诸肺病
中医内科学所见“咳嗽”“喘证”“哮病”等诸多肺病，以症状为病名和认识核心，而“咳”“喘”“上气”“短气”“不得息”等常与“水饮”病机有密切的关系，尤其在经方学术中，几乎是凡论“喘咳”则不离“水饮”。具有标志和核心意义的如《伤寒论》《金匮要略》中的诸多论述：“肺饮不弦，但苦喘短气。”又比如“膈间支饮，其人喘满。”“支饮不得息。”“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”“夫短气有微饮，当从小便去之。”“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。”等等。与“水”的关系有以下论述：“心下有水气，咳而微喘。”“心下有水气……喘者，小青龙汤主之。”“咳家其脉弦，为有水。”“正水，其脉沉迟，外证自喘。”“其水扬溢，则浮咳喘逆。”先贤所说“水饮”的病机指抽象的水气、饮邪，也包括具体的水饮。“食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”“发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。”
3.2肺胀论
中医内科学之“肺胀”，常引用《内经》《伤寒》《金匮》的条文作为理论的源头。但所创“肺胀”提法，大意是久咳、久哮、久喘等病迁延，肺体用俱损，乃及于脾肾，虚满不能敛降。无论是今人之“肺胀”、仲师之“肺胀”、黄帝之肺胀，还是西人所说的慢性阻塞性肺疾病（略作COPD），都是相互间“素不相能”的概念。《灵枢·胀论第三十五》讲：“肺胀者，虚满而喘咳。”其病因是“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”论病位：“黄帝曰：愿闻胀之舍。岐伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。”病位在“脏腑之外”，而胀皮肤，故名胀，不是今人所说肺胀病位初在肺、继而脾肾、后及心。论治法，《内经》讲“无问虚实，工在疾泻。”岂有藏气久虚而敢“疾泻”者？《内经》肺胀其实是因肺而胀，可能并非肺体之胀，就如《内经》肺痿，是因肺而足痿，这是《内经》中常见的对疾病命名和病机分析的方式。至于《灵枢·经脉第十》中所讲“肺胀满”“缺盆中痛”、甚则臂厥，乃是经脉主病，更是与内科肺胀相去更远。
仲师经方学术所论“肺胀”全文如下：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”而“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”不难看出，其实原文本旨“肺胀证”的“理法方药”核心在于“水饮”，与其说是“肺胀”，不如说是“水饮”。而“胀”是对诸多症状的一种整体高度的概括。但《金匮要略》之肺胀又与《内经》的“脏腑之外”的实证肺胀有别，与今人的肺胀、COPD或者肺心病等明显属虚、属久病者也有所不同。
西方医学所言支气管哮喘（Asthma）和COPD都是有很大异质性的疾病，本文仅尝试根据中医的思想方法分析其大略。Asthma与COPD至为重要的区别在于气道阻塞的可逆性，从整体上说，这种可逆性是否可考虑为风气应象。于是本文将Asthma“相近”病种置于“厥阴论篇”论述。COPD的临床表型研究值得中医学术注意，即“哮喘COPD重叠表型”“频繁加重表型”与“肺气肿-过度充气表型”。“哮喘COPD重叠表型”可以理解为在COPD中最具“哮喘色彩”，也自然可整体上归之于厥阴风木论治；“频繁加重表型”以频繁肺部感染为特点，甚至西医学者建议“对稳定期患者预防性给予抗生素可能提高细菌耐药的风险”，似偏于太阳寒饮及寒热标本气化乃至“疮证”范畴，可能整体上考虑从肺寒饮病体系论治为宜；“肺气肿-过度充气表型”与“频繁加重表型”相反，通常存在低体重指数(BMI)且FEV1及一氧化碳弥散功能(DLCO)也较低，呼吸困难也最严重，发生急性加重的风险较小，似不在寒饮病范畴。
3.3肺病的一分为二
正所谓他山之石，可以攻玉，西医学的一些研究进展，尤其是基于临床表现信息的一些分析，可襄助中医证候学思辨。对于很多导致咳嗽的疾病，西医学提出了几种有助于临床的分类方法：肺系疾病可大致分为感染性和非感染两类；“咳嗽按性质可分为干咳与湿咳”（以每天痰量＞10ml作为湿咳），“干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病”；而学者又常“根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB及AC)、UACS和GERC进行经验治疗”，以“有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率”。
于是从整体高度讲，感染性咳嗽、湿咳与非激素敏感性咳嗽，这样一些病种，可从肺寒饮病之寒、饮、水、痰、湿以及太阳气化论治，比如上呼吸道感染（AURTI）、上气道咳嗽综合征（UACS）、某些慢性支气管炎（ChB）、某些表型的COPD以及一些社区获得性肺炎（CAP）等。而许多非感染性咳嗽、干咳与激素敏感性咳嗽，可从厥阴风木论治，从内外风、痹、痿等论治，如Asthma、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、变异性咳嗽（AC）、某些肺间质病（ILD/DPLD）等。西医之长在于精确，中医之长在于通达。以上这样的标准，如果经中医证候学的转化，完全可以应用于其他肺病的分析。先将肺病一分为二，属气阳者，从气、从阳明及太阳论治；属厥阴者，从内外风、从痹、从痿论治。保证辨证大方向的正确性，大略分野之后，再精细辨证论治，是为本文所建议的整体性中医思辨的思想方法策略。
《易经》曰：“天玄而地黄”。肺之象，如接天莲叶，本于枝木，根于黄泉。下一次，将继续我们解清藏象理论的求索之旅。
作者简介
毕伟博，医学博士，北京中医药大学第三附属医院呼吸科医生。致力于慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。主持北京市中医药科技发展资金项目课题“肺间质纤维化证候学特征及其与肺功能的相关性研究”。近期文章《仲景“和”思想面面观》、《“半表半里”及“枢机”理论的证伪》、《肺间质纤维化卫气营血辨证与呼吸功能评估》、《感染后咳嗽证型分布特点探析》等。出诊专业特长：慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。
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