老年人的整合照料（Integrated Caring for Older People，I-COPE...

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本月初WHO发布了关于老年人的整合照料（Integrated Caring for Older People，I-COPE）指南，旨在为卫生保健专业人员提供基于循证医学证据的预防、延缓或逆转老年人体能及智力下降的建议。

一、为什么需要ICOPE指南？

为促进健康和幸福，全民健康覆盖是实现联合国可持续发展目标3(SDG 3)的基础。如若不考虑日益增长的老年人健康和社会保健需求，SDG 3将是不可能实现的。

虽然老年人内在功能下降是不可避免的，但为了帮助老年人最大化其功能状态，目前迫切地需要制定和实施全面、协调性的基础卫生保健，以预防、减缓或逆转功能的下降。

综合护理方法应以社区为基础，围绕老年人需求设计，并与长期照护系统有效协调。

二、什么是ICOPE指南?

ICOPE指南提供的证据基于：

对老年人健康状况的综合评估

提供综合卫生保健，使老年人保持他们的身体和精神状态，减缓或逆转相应能力的下降

为照护者提供支持干预措施

ICOPE指南将帮助医疗保健专业人员在临床中及时发现老年人的身体及精神能力下降，并提供有效的干预措施来预防和延缓其进展。国家指南的制定也将从这些ICOPE指南中获益。

三、如何为老年人提供整合性照料(ICOPE)?

服务需要以老年人的需求为导向，而不是针对服务本身。服务项目应该对老年人的异质性作出反应，内在能力高且稳定的老人、功能下降的老人、功能恶化而需要照护和支持的老年人都应该接受到服务。ICOPE可以支持医疗系统在设计和操作方面的转变。

社区整合照护的重要内容：

赡养者可共享的综合评估和护理计划

不同赡养者的共同护理和治疗目标

社区拓展和以家庭为基础的干预措施

支持自我管理

全面的转诊和监测流程

社区参与和照顾者支持。

四、ICOPE议案是怎么制定的？

由世界卫生组织召集指南制定小组而达成共识建议。该小组的决定是基于对所选领域的所有最佳质量证据的综合评价，这些结论最适用于老年人社区级层面的照护。在WHO组织网站上提供了完整的指南及支持文件，包括在系统评估过程中制定的证据资料。

ICOPE指南全文链接：www.who.int/ageing/health-systems/icope

对于内在功能下降老年人管理的建议如下：

一、提高骨骼肌肉的功能、灵活性及活力、保持感官能力

1、以步速、握力和其他身体机能指标作为衡量指标，针对躯体功能下降的老年人，推荐多种形式的运动，包括逐步增加力量的抗阻训练，平衡、柔韧和有氧训练。

2、对营养不良的老年人推荐口服营养补充剂

肌肉质量和力量的丧失，灵活性的降低，以及平衡问题都可能损害老年人的活动能力。伴随衰老产生的生理变化也会对营养状态产生负面影响，进而影响到老年人的活力和灵活性。照护计划中应纳入改善营养和鼓励体育锻炼的干预措施并付诸实施。

3、在初级卫生保健中，应对老年人进行常规视力障碍检查，及时提供全面的眼部护理。

4、对老年人应加强听力筛查，及时识别和治疗听力损害，提供助听器。

老龄化通常伴随着听力和/或视力的丧失，限制了活动能力及社会参与度，并可能增加跌倒风险。感官问题很容易通过简单和经济实惠的策略来解决，例如提供矫正眼镜和助听器、白内障手术和改善环境等。

二、预防严重的认知障碍，促进心理健康

1、无论是否正式诊断痴呆，认知能力受损的老年人均可以接受认知刺激训练。

2、 依据世界卫生组织精神卫生差别行动规划（Mental Health Gap Action Programme, mhGAP）干预指南中针对老年人心理健康照护的专业建议，应为有抑郁症状的老年患者提供简短的、程序化的心理干预。

认知障碍和心理障碍常一起发生，影响老人日常生活活动能力，如理财、购物等社会功能。认知行为疗法以不同的主题活动和简短的心理干预为目的，重在防止、延缓老年患者精神能力严重受损，以至于需要人照护。

三、管理年龄相关的老年综合征，如尿失禁

1、为认知功能受损合并尿失禁的老年人提供及时的排尿管理照护。

2、对于老年女性尿失禁（急迫性、压力性或混合型），应推荐盆底肌训练。

尿失禁(不自主的尿液漏出)影响了全球约1/3的老年人。尿失禁导致的社会心理影响包括自尊心受损、限制社会能力及性行为、抑郁症。盆底肌训练可加强对尿道的支撑，促进其关闭，从而控制漏尿。

四、预防跌倒

1、对于有跌倒风险的老年人，推荐药物核查，停止不需要或有潜在危害的药物。

2、对于有跌倒风险的老年人，应建议多种模式训练（平衡、力量、灵活性及功能训练）。

3、对于有跌倒风险的老年人，在评估之后，应进行居家环境改造，消除可能导致跌倒的环境隐患。

4、为减少老年人跌倒的风险及发生，应采取评估联合个体化干预相结合的多方位干预措施。

跌倒是老年人住院和伤害相关死亡的主要原因。跌倒的发生归因于环境因素（未固定的地毯，杂物堆积，照明不良等）和个体因素。运动、物理治疗、居家环境风险评估、停用精神类药物等措施都可以降低老年人跌倒风险。

四、对照护者的支持

依赖于照护的老年人有着复杂、广泛的照护需求，也给予照护者巨大的负担，应向家庭成员和照顾老年人的其他非正式护理人员提供心理干预、培训和其他支持措施。

内在功能严重下降人群的照顾者有着较高的心理压力和抑郁风险。照护压力或负担对妇女和其他无酬照料者的身体、情感和经济状况产生深刻的影响。应向有压力的照护者提供需求评估及社会心理方面的支持与培训。

本文译者：罗佳  北京友谊医院老年科

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