头痛8月，右侧肢体无力伴言语不能10天，你考虑是？

8种感染性中枢神经系统血管炎的主要特征、诊断流程、用药......

 

在2021年9月24-26日举办的中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上，来自首都医科大学附属北京天坛医院神经内科的张星虎教授为我们带来一个精彩病例，并通过该病例，对感染性中枢神经系统（CNS）血管炎的诊断与治疗做了深入讲解，“医学界神经病学频道”将讲座内容整理如下。

图1：张星虎教授报告

病例回顾

让我们先一起看一个病例~

患者女，22岁，主因“头痛8月，右侧肢体无力伴言语不能10天'入院。

▌ 发病过程：

• 入院前8个月：头痛，并有间断性发热。
• 入院前5个月：闭经。
• 入院前20天：患者出现高热（39℃），多尿（6000-7000ml/d）及右侧视力下降。
• 入院前10天：患者出现右侧肢体无力，言语不能，但能听懂别人言语。

▌ 入院查体：完全运动性失语，右侧面部针刺觉减退，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性，右侧肢体针刺觉减退。

▌ 血液学检查：

• 血常规、生化、传染病、凝血象、垂体性腺激素、降钙素原等未见异常。
• 风湿免疫抗体谱、抗中性粒细胞抗体（ANCA）、心磷脂抗体、AQP-4抗体、自免脑炎抗体、结核抗体：阴性。
• 甲状腺功能及抗体：未见异常。
• 血沉23mm/h。
• TB-SPOT：阳性。

▌ 脑脊液检查：

图2：脑脊液检查结果

• 真菌、结核、细菌染色及培养：阴性。
• AQP-4抗体、自免脑炎抗体、病毒抗体、结核抗体、TB-SPOT：阴性。
• 病原体二代测序（NGS）：阴性。

▌ 影象学检查：

• 颅脑MRI：左侧额颞叶皮层可见长T1、长T2信号影，DWI表现为弥散受限。

图3：颅脑MRI（T1、T2）

图4：颅脑MRI（DWI、ADC、SWI）

图5：颅脑高分辨MRI：左侧大脑中动脉（MCA）M1段管壁增厚，管腔狭窄，增强可见管壁强化

图6：鞍区MRI：鞍区炎性改变特征

▌ 全身血管筛查：

主动脉弓超声、双肾动脉超声、四肢动静脉超声：无异常。

▌ 其他检查：

胸片、泌尿系超声、腹部超声、超声心动图：无异常。

结合患者头痛、发热表现及实验检查血沉快，TB-SPOT阳性，影像学可见血管管壁增厚，管腔狭窄，考虑患者为结核感染引起的中枢性血管炎。患者有闭经及多尿，MRI见鞍区炎性病变，考虑患者鞍区结核性肉芽肿可能。

给予经验性的治疗，包括四联抗痨（异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星）、激素（甲强龙500mg开始，逐渐减量并改为强的松口服）、甘露醇、醋酸去氨加压素片。患者出院后3月后，头痛症状明显好转，未在出现发热，复查影像学，额颞叶病灶较前好转，大部分病灶软化。进一步证实诊断。

最终诊断：感染性CNS血管炎（鞍区结核性肉芽肿）。

感染性CNS血管炎

临床并不常见，是由各种感染微生物引起的脑血管壁炎症性改变，常累及脑实质及脑膜的中、小血管，大血管也可受累。该病引起相应供血区组织的缺血、血栓形成、血管痉挛及出血性病变等。发病率约占脑卒中病因的0.5%，非动脉粥样硬化性大-中血管脑血管病中约32%由感染引起。感染性CNS血管炎（感染性CNS血管炎）临床表现复杂多变，在临床较易漏诊或误诊。

▌ 发病机制

直接性原因：感染原直接破坏血管壁，包括葡萄球菌、链球菌、密螺旋体、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）-1型和2型等。

间接性原因：通过激发免疫反应损伤血管壁，包括结核杆菌、乙型肝炎病毒（HBV）、人体免疫缺陷病毒（HIV）等。这些微生物与宿主有共同的抗原表位或能修正自体抗原从而导致交叉性免疫反应。张星虎教授介绍，事实上，很难将两者区别开，大多数时候是两种机制共存。

▌ 临床类型

1.肺炎链球菌性CNS血管炎

• 高龄、肺炎、外耳道感染、鼻窦炎、免疫低下等危险因素；
• 多见于感染性心内膜炎、败血症，约25%继发于脑膜炎，可在细菌感染后数周发生；
• 前循环血管炎多见；
• 易形成动脉瘤，约占颅内动脉瘤的2.5%-4.5%，动脉瘤破裂死亡达40%-80%；
• 可发生蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿。

图7：肺炎链球菌性CNS血管炎影像学表现

2.结核性CNS血管炎

• 结核性渗出物引起MCA、小动脉及毛细血管和静脉炎症，形成脑梗死、血管瘤及局灶性出血；
• 常累及MCA和底节区、脑桥、丘脑及内囊区穿通动脉；
• 13-35%在CT可见梗死灶，而在MRI上可达57%。

图8：结核性CNS血管炎影像学表现

A.结核瘤、脑室炎；B左侧底节区梗死灶；C.双侧MCA、大脑后动脉、胼周动脉血管狭窄。

3.伯氏螺旋体性CNS血管炎

• 单独表现为CNS血管炎少见（0.3%-1%）；
• 常合并脑（脊）膜炎、神经根炎，大、中、小血管可累及，多发局灶性血管炎；
• 多有皮疹，50%有蜱虫叮咬史。

图9：伯氏螺旋体性CNS血管炎影像学表现

A B.左侧桥脑小脑梗死；C.示基底动脉上1/3不规则狭窄。

4.梅毒性CNS血管炎

• 中老年居多，感染后数月至数年出现症状，亚急性或慢性起病，常与HIV感染共存；
• 脑膜血管梅毒占所有神经梅毒的40%-60%，可累及任何脑血管，引起脑血管狭窄及脑梗塞；
• 临床表现为头痛、眩晕、癫痫发作、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、认知功能下降及情绪行为改变等；
• 呈游走性，脑血管检查可有或无异常改变。

图10：梅毒性CNS血管炎影像学表现

左MRA：基底动脉不规则形狭窄（长箭头）及右侧椎动脉未显影（短箭头）；右DSA显示左侧颈内动脉狭窄。

5.真菌性CNS血管炎

• 多由血源性播散而来（心、肺、皮肤病灶）；
• 血管炎导致脑梗死、蛛网膜下腔（动脉瘤破裂），动脉瘤多见于颅内动脉的远端分支；
• MRI示梗死灶主要位于灰白质交界区，穿支动脉也可受累；
• 常见CNS感染性真菌：曲霉菌最常见，常见于艾滋病、白血病、肺结核、癌症或酗酒等患者，病灶位于丘脑、底节区和胼胝体。隐球菌性脑膜炎合并血管炎，出现脑梗死，常见于底节区、内囊及丘脑；

图11：曲菌感染性CNS血炎：a图示灰白质交界区病；b、c图示多发梗死灶。

图12：隐球菌感染性CNS血管炎：多发梗死灶（底节区，左枕叶），DSA、CTA正常。

6.带状疱疹性CNS血管炎

• 老年多见；
• 前期可有带状疱疹感染；
• 动脉内膜增厚、血管闭塞和缺血，可形成动脉瘤、出血；
• 单侧MCA分支血管节段性狭窄（M1多见）、颈内动脉（ICA）狭窄（罕见），深穿支也可累及；
• 可发生脑梗死或者TIA。

图13：带状疱疹性CNS血管炎

A：DSA示左侧颈内动脉末端重度狭窄；B.经激素和阿普洛韦治疗后狭窄减轻；C.D.HR-MRI示LICA管壁同心圆形管壁增厚及强化。

7.HIV性CNS血管炎

• 在全身感染后1周即可侵入；
• CNS任何年龄均可发病；
• 机会性感染获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的脑病中占主导地位（梅毒最多见）；
• HIV感染可增加卒中风险；
• 血管炎导致动脉中层变薄，MCA闭塞伴或不伴瘤样血管扩张及血管狭窄，ICA闭塞少见；
• 可导致大面积脑梗死。

图14：HIV性CNS血管炎

A大脑前动脉供血区腰死；D.LACA远端分支血管强化；G.J抗逆转录病毒治疗后1月

8.脑囊虫性CNS血管炎

• 在活动性脑囊虫病患者中报道脑中发生率为4%-12%；
• 蛛网膜下腔囊虫病患者中，血管炎发生率达20%，但常无脑梗死表现；
• 血管炎可导致血管节段性狭窄、闭塞，发生脑梗死；也可导致动脉瘤形成，发生出血；
• 脑卒中常见部位：内囊后肢、放射冠、脑干；
• 临床表现：腔隙综合征（如单纯偏痛）多见，出血少见；
• CT或MRI可见脑梗死或脑出血，MRA可见血管节段性狭窄或闭塞。

感染性CNS血管炎诊断流程

张星虎教授介绍，对于感染性CNS血管炎的诊断，临床应该考虑两个方面（图15）：

• 一是血管炎的诊断，当临床中碰到反复发作或多发脑梗死、脑出血或微出血、多发脑白质病变、头痛、癫痫，认知及记忆力下降等，应当考虑血管炎的可能。
  

• 二是颅内感染可能，当患者头痛、发热、脑脊液白细胞增高、蛋白增高，诊断颅内感染并不困难。如果是两方面都出现，则要高度怀疑感染性CNS血管炎。

图15：感染性CNS血管炎诊断流程

感染性CNS血管炎治疗

感染性CNS血管炎治疗，包括抗感染治疗、激素应用和其他治疗。

• 抗感染治疗：根据病原菌分类，抗感染治疗药物和疗程不同，具体见图16。

图16：抗感染治疗药物、疗程

• 激素使用

1.疱疹病毒感染：强的松（1mg/kg/d，5d）或甲强龙（500mg，iv qd 3d）;

2.结核感染：酌情使用；

3.神经莱姆病：甲强龙（1g）5天或强的松（1mg/kg）2周；

4.神经梅毒：强的松（60 mg/d）治疗3天后给予青霉素；

5.脑囊虫病：地塞米松（10-20mg/d），酌情使用。

• 其他治疗：包括抗血小板药物治疗、急性卒中溶栓及血管内或手术治疗等。

小结：

1.感染性CNS血管炎临床特点复杂多变；

2.当患者存在脑梗死、脑出血且合并有发热等感染症状时，应结合流行病学、实验室检查、影像学表现警惕感染性CNS血管炎的可能，并进行病原体检测如NGS等；

3.对于病情复杂、病情持续进展者或病情较重者，必要时可行脑活检明确；

4.不同的感染应采用不同的抗感染治疗方案；

5.不同感染所致的CNS血管炎其预后不同。

本文首发：医学界神经病学频道

汇报专家：张星虎教授 首都医科大学附属北京天坛医院

本文整理：Liny

本文审核：李土明副主任医师

责任编辑：陆离先生