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头痛+年轻+进行性起病+延髓梗死,警惕自发性椎动脉夹层。
脑卒中是我国居民的第一位死因,发病率居全球首位,每年新发脑卒中患者约达460万人,且正以每年8.7%的速度上升。其中,约82%患者是急性脑梗死[1],患者的治疗策略及预后往往会因为梗死部位不同而有所不同,而延髓梗死正是比较危险的一类。
2022年3月3日,刊登在SVN的一项研究[2],对急性延髓梗死患者的流行病学、临床和影像学特征进行收集和分析,发现自发性椎动脉夹层引起的延髓梗死是卒中的一种重要类型,这为延髓梗死高危患者调整治疗及二级预防策略提供了重要信息。
那么,延髓梗死和自发性椎动脉夹层之间到底有怎样的关系?该研究有哪些新颖之处?研究结果对我国卒中的临床实践有怎样的指导建议?“医学界神经病学频道”特邀通讯作者复旦大学附属华山医院韩翔教授来为大家解读。
01 能否请您介绍一下该研究的背景?旨在解决什么问题?
青年卒中发病率增加,卒中人群年轻化,是脑血管病防控的重大问题。据统计,全世界每年有超过200万的年轻人患有缺血性卒中,在过去数十年中,青年卒中占全部卒中的比例增加了约40%-50%。青年人卒中后预期寿命相对长,卒中后神经功能缺损对家庭、医疗、社会造成巨大影响。
我们探索了自发性椎动脉夹层所致延髓梗死的临床和影像学特征,顾名思义,动脉夹层是由于血管内膜破裂或滋养血管破裂引起血管壁内血肿,位于内膜下者可引起血管狭窄闭塞,位于外膜下者则易导致局部管腔扩张,形成夹层动脉瘤,导致破裂出血。
以往颈椎动脉夹层一直被认为是脑卒中的少见病因,所有年龄组首发卒中患者中只有约2%是由于颈椎动脉夹层造成,但在青年卒中人群,颈椎动脉夹层占卒中病因的10%-25%。因此,我们单位从2013年开始便开始对颅颈动脉夹层的患者建立队列进行观察研究。
近些年随着血管壁磁共振的普及,临床上对颈椎动脉夹层的认识及发现越来越多,但我们在临床实践中发现,一些基层单位由于对夹层的认识尚有不足,而夹层的诊断需要更进一步的影像学检查,这种认识不足往往导致夹层的漏诊。
延髓梗死是椎动脉夹层导致脑梗死的常见类型,往往造成严重的头晕、共济失调、吞咽呛咳、偏瘫和面部、躯体感觉障碍等一系列症状,具有很大的致残性。
我们发现,在我们的颅颈动脉夹层队列中,延髓梗死的患者并不少见,这些患者的临床特点和影像学特点是什么?从单纯的临床表现和头颅MRI上,我们能否判断哪些患者更有可能是夹层患者?基于这样的问题我们开展了这项研究。
02
请问该研究的结果,对我国卒中的临床实践有怎样的指导意义?
我们纳入了华山医院2010~2020年收治的急性延髓梗死患者,对患者的流行病学、临床和影像学特征进行收集和分析。
在影像学上,我们根据从头端到尾端的顺序,将延髓梗死病灶被分为延髓头部、延髓体部及延髓尾部3个层面,在水平面上,我们根据延髓的血供分布分为前内侧、前外侧、外侧和背侧4个区域。
总共分析了128例延髓梗死患者,在我们的队列中,自发性椎动脉夹层有47例,占比36.72%。相对于其他原因导致的延髓梗死,自发性椎动脉夹层的患者更年轻,中位年龄只有44岁,一些常见的血管危险因素如高血压、糖尿病的比例相对较低,在非动脉夹层的患者中,高血压的比例高达67.8%,糖尿病的比高达45.69%,而自发性椎动脉夹层患者中高血压的比例也达到44.68%,而糖尿病达19.15%。
我们知道,一般脑卒中是以突发神经功能缺损起病,而在椎动脉夹层的患者中,27.66%的患者表现为进行性起病,且19.15%的患者合并轻微颈部损伤病史像转颈、按摩等。其他原因导致的延髓梗死患者有7.41%有头痛的表现,而在夹层中头痛的比例更高,达46.81%。
在磁共振上,延髓梗死导致的夹层也具有形态学特点。
纵向上,椎动脉夹层导致的延髓梗死在延髓尾端相较于延髓头端更常见。
横向来看,椎动脉夹层夹层的患者更可能发生延髓外侧梗死。
我们进行了多变量logistic回归分析,发现年龄、进行性起病和头痛与椎动脉夹层独立相关。
研究结果对延髓梗死的临床诊治具有一定的意义,对于年轻的延髓部位脑梗死患者,如果卒中的发病呈现进行性,且伴有头痛,临床医生要特别关注是否有椎动脉夹层,并进行更详细的血管检查。
03
您认为该研究有哪些新颖之处和局限性?
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